各位朋友: 因近年来手术量逐年增多(2018年全年手术量800余台次),加之医院的教学、科研、帮扶等等各项工作繁重,在过去的几年里疏于更新自己的网站,在此检讨。 同时为了更加高效的完成对于患者咨询的解答,希望患者咨询前,准备好相关的影像资料上传,或者添加微信:wxid-gpvdxdug9asb22
桡骨头骨折 (function($){ var i = 0, j = 0; $('#j_set_fts').delegate('.f1, .f3','click',function(){ if($(this).hasClass('f1')){ i++; _gaq.push(['_trackEvent', 'font', 'small', i+'']); } if($(this).hasClass('f3')){ j++; _gaq.push(['_trackEvent', 'font', 'big', j+'']); } }); })(jQuery) 流行病学桡骨头骨折约占所有骨折的3%,是成人肘部最常见的骨折[1,2]。一项在荷兰进行的回顾性流行病学研究显示,桡骨头骨折的发病率为2.8例/万人年[3]。男女比为2:3,平均发病年龄43岁。解剖与生物力学肘关节由三个相互独立的关节组成:肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节(见附件)。内侧副韧带(medial collateral ligament, MCL)可限制外翻,外侧副韧带(lateral collateral ligament, LCL)可阻止内翻和后外侧不稳[4,5]。桡骨头作为一个重要的稳定结构,可对抗外翻、轴向以及后外侧旋转应力。桡骨头骨折块较大时,凹面-压缩机制破坏,可出现疼痛性异响,从而影响肱桡关节的稳定性和运动学。须通过切开复位内固定(open reduction and internal fixation , ORIF)或桡骨头置换才能恢复其稳定性[6-8]。即使在韧带结构都完整的情况下,切除桡骨头仍会影响肘关节的稳定性,可通过桡骨头置换来修复其正常的运动学[9,10]。当合并有MCL损伤时,桡骨头切除会进一步加剧外翻不稳,此时行桡骨头置换可将稳定性恢复至与正常桡骨头类似的状态[9,11,12]。尸体研究发现,双极桡骨头假体的稳定性不如单级假体,提示在治疗复杂的肘关节不稳时,应将单级假体作为首选[13,14]。有研究对人体进行测量发现,桡骨头呈不规则的椭圆形[11,15]。桡骨头相对桡骨颈有一定程度的偏移,这一点非常重要,因为,目前大多数桡骨头假体以及钢板的设计都没有考虑这一特殊的解剖形态[16]。桡骨头与尺骨近端的小乙状切迹相关节,其中一部分参与关节,另一部分不参与关节。不参与关节的区域约占110°的弧度,在前臂中立位时,位于前外侧65°至后外侧45°的区域内[17-19]。分型系统关于桡骨头骨折理想的分型以及特征性的描述仍有争议[20]。Mason将桡骨头骨折分为无移位、移位、移位粉碎三种类型[1]。Broberg和Morrey对这一分型进行了改良,将移位程度以及骨折块大小等考虑在内[21]。然而,这些分型系统观察者之间的可信度较差,难以指导治疗[22-24]。我们建议对于桡骨头骨折主要考虑部分关节内(wedge)或完全关节内,无移位或移位,以及是否粉碎等因素。根据这些类型来选择治疗方法。病史与体格检查记录患者的年龄、职业、损伤时间、治疗过程等信息。对于有脱位或不稳病史的病例,疼痛的部位以及受伤机制有助于判断伴发损伤的情况。应注意是否存在神经症状。内科、外科、麻醉科的相关情况,以及社会心理病史、用药史、过敏史等都必须进行全面的评估。全面的体格检查,包括上肢和肘关节的力线、软组织损伤以及骨性损伤等都应检查到位。外侧,应触诊外上髁、肱骨小头、桡骨头和桡骨颈等结构;内侧,应触诊内上髁、高耸结节和尺骨近端等。查体时还应注意腕关节和下尺桡关节,排除伴随的远端损伤。肘关节活动如果受限可考虑清除血肿关节内注射局麻药物以后再进行评价[24,25]。如果前臂旋转存在机械性的阻挡,应考虑手术治疗。伴发损伤移位很小或无移位的骨折一般不会伴发其他损伤[25]。移位、不稳或粉碎的桡骨头骨折伴发其他骨折或韧带损伤的几率很高[26,27]。相对复杂的桡骨头骨折通常可见于:后脱位、LCL或MCL撕裂、肱骨小头骨折、恐怖三联征、经鹰嘴骨折后脱位(后方Monteggia骨折)以及骨间膜撕裂(Essex-Lopresti损伤)等[26]。高能量损伤常导致粉碎的桡骨头骨折,并伴有桡骨远端、舟状骨以及肱骨近端骨折[14,28,29]。影像学评估常规拍摄肘关节正侧位和斜位片,而要更加清晰地显示桡骨头的相关特征可能需要进行CT扫描,但是,CT并不能改善分型[20]。CT对于判断是否伴随有冠突和肱骨小头骨折是有帮助的。如果肘关节活动时存在阻挡,而X线上又没有发现机械性的因素时,CT有助于明确其病理形态。如果CT也无法确定原因,应考虑软骨骨折块卡压的可能[30]。治疗桡骨头骨折的治疗包括非手术和手术两类方法。手术方式包括骨折块切除、桡骨头切除、桡骨头置换和ORIF等。肘关节外科医师对于手术适应证仍然存在争议。非手术治疗适应证桡骨头骨折非手术治疗一般适用于无移位或者单纯移位但对活动无阻挡的骨折[21,31](图1-A和1-B)。至于何种程度的移位以及多大的骨折块进行非手术治疗以后可以活动良好的临床结果仍存在争议。多数学者推荐骨折范围<25%的桡骨头,塌陷<2 mm可行非手术治疗。如果骨折块较大,移位明显,或者有骨块阻碍关节活动都应该选择手术[1,21,25,31-41]。另外也有报道,骨折虽然移位较大,但对旋转功能无影响时也可选择非手术治疗,允许早期活动也可获得良好的效果[32]。图1-A和1-B 女性,18岁,部分关节内骨折,对关节活动无阻挡。图1-A为就诊时的正位片。图1-B为非手术治疗一年以后的正位片。患者的关节活动范围完全恢复,功能很好。治疗方法早期活动是防止关节僵硬的根本。一定时期的制动,通常5-7天,对于疼痛的患者还是很有必要的。患肢用颈腕吊带(collar and cuff)进行固定,并在指导下开始主动的屈伸、旋前和旋后练习。疼痛缓解后去除颈腕吊带。两周后评估骨折的位置,记录关节活动改善的情况。6周时必须完全或接近完全恢复肘关节活动度。如果关节持续僵硬,建议在理疗师指导下进行被动的屈伸,并逐渐用静态夹板进行固定。临床结果非手术治疗的长期结果良好。有一项研究报道[32],49例患者中40例在19年以后没有不适主诉,但6例患者行桡骨头切除后效果欠佳。在另一项研究[31]中,32例移位的桡骨头骨折行保守治疗,随访21年,29例临床疗效为优或良,无一例行手术治疗。27例患者影像学上伤肢存在退变,但无症状,仅1例患者出现健侧肘关节的退行性变。如果非手术治疗失败,桡骨头切除或置换都是较好的治疗选择[42,43]。在一项回顾性研究[44]中,桡骨头移位的粉碎性骨折分别进行非手术治疗和手术固定,对比发现两组的功能结果类似。非手术治疗可能出现伴有弹响的疼痛性畸形愈合、骨折移位、不愈合或创伤性关节炎等。进一步的治疗选择包括骨折块切除、桡骨头截骨、桡骨头切除以及桡骨头置换等[45]。手术治疗手术入路手术治疗可选择外侧切口或后侧切口,主要取决于术者的习惯以及伴发损伤的情况(见附件)。选择后侧切口,穿行的皮神经较少,且更美观,但形成血肿以及皮瓣坏死的风险更高[46]。患者取仰卧位,用前臂软垫将伤肢固定在胸前,也可应用上肢手术台。如果LCL完整,可通过劈开伸肌总腱的入路进行显露,注意保护外侧尺骨副韧带(lateral ulnar collateral ligament),在其前方切开关节囊,这样有利于前方的显露。如果LCL断裂,可在更偏后方的尺侧腕伸肌与肘肌之间的间隙进行分离[45]。肘关节外侧入路最主要的风险是骨间后神经[47]。为了降低骨间后神经损伤的风险,术中应将前臂尽量旋前,避免向前和向内侧过度牵拉。术中处理完桡骨头以及其他伴发的骨折(见附件)以后,注意修复LCL损伤。在肱骨小头圆心的前下方,确定LCL起点和屈伸轴的等长点。用粗的不可吸收编织线修复LCL和伸肌总腱的起点。将前臂置于各个不同的位置检查肘关节稳定性,然后逐层缝合创口。必要时修复相关的伴发损伤,如冠突、尺骨近端或MCL等。骨折块切除适应证:骨折块切除主要适应于移位的小骨折块形成机械性阻挡,妨碍肘关节活动的情况。对于较大的骨折块,如果技术上允许的话,应考虑ORIF。骨折块切除不应超过25%的桡骨头,否则容易导致疼痛性弹响或有症状的不稳[6,48]。手术方法:进行骨折块切除可通过开放手术或关节镜。患者麻醉达成以后,检查肘关节的稳定性。桡骨头脱位撞击肱骨小头导致肱骨小头后外侧骨折,如骨折累及肱骨小头关节面<25%可予切除。为了避免后外侧选装不稳,对外侧韧带结构进行确切的修复非常重要[49,50]。临床结果:相关的文献报道较少,在一组包括2例患者的病例报告中,效果均较好[40]。然而,在其他研究[33,51]中,效果则不太理想。33例患者进17例获得优良的疗效,当然,该研究对骨折累及>33%桡骨头的患者也进行了切除手术。据我们所知,关节镜下骨折块切除的临床结果目前尚未见报道。骨折块切除的并发症包括关节弹响和不稳,对此,进一步则治疗选择包括桡骨头切除,桡骨头置换以及韧带重建。桡骨头切除适应证:桡骨头切除主要用于治疗单纯移位的粉碎性骨折[52]。桡骨头切除仅适应于肘关节稳定的病例,考虑到大多数粉碎的桡骨头骨折都伴有其他的骨折和韧带损伤,因此,这并不是一个常规的治疗方案。对于功能要求低,伴有感染或其他治疗方案失败的患者,可考虑切除。后期再行桡骨头切除与一期切除的临床疗效相当[42]。手术方法:通常经劈开伸肌总腱的入路(也可以在关节镜下完成),暴露桡骨头后,切除桡骨头骨折块以及头颈结合部以上的骨质。仔细评估前臂的旋转,检查桡骨近端的残端与尺骨的撞击情况。检查前臂和肘关节的稳定性(如果需要的话通过影像透视),以确定不需要进行桡骨头假体置换。临床结果:有多项研究[37]证实,桡骨头切除治疗单纯粉碎性骨折是一个有效的治疗方法。有一项研究[53]复习了26例40岁以下的年轻患者,桡骨头切除术后至少随访了15年,24例患者疗效优良,无1例患者进行二次手术。而在非随机性研究[41,54,55]中,移位的粉碎性骨折ORIF与桡骨头切除相比,ORIF功能结果更好,关节炎的发生率更低。桡骨头切除术后关节炎的发生率较高,但长期临床结果良好[21,37,52,53,56,57]。不太理想的结果,包括日常生活和工作中主动活动受限,也有报道[58,59](见附件)。早期和后期关节镜下切除桡骨头,从有限的报道[60]来看,其安全性良好,可获得与开放切除手术类似的临床疗效,并且愈合的时间可能更快。外翻和轴向不稳是桡骨头切除最常见的并发症。切除桡骨头,即使韧带结构完整,也会改变肘关节的运动学,而对于存在韧带损伤的病例,桡骨头切除应视为禁忌[11]。如果切除的范围≤2 cm,临床结果会更好一些[61]。如果切除的范围过大,发生尺桡骨近端撞击综合征的可能性就更大[52,59,61]。尺桡骨撞击的治疗可考虑肘肌转移至尺桡骨之间的关节成形术或桡骨头置换术等手术方式[62]。桡骨头置换适应证:桡骨头粉碎移位的骨折,如内固定手术无法获得稳定的固定,桡骨头置换术是比较适合的[图2-A和2-B]。由于桡骨头切除、畸形愈合或不愈合导致的肘关节不稳也是桡骨头置换的适应证。图2-A和2-B 60岁,女性,桡骨头骨折,粉碎,移位,有多个骨折块。图2-A为就诊时的正位片。图2-B为组配式桡骨头假体置换以及LCL修补术后的正位片。注意假体的尺寸合适,与内侧肱尺关节间隙相比也很匀称。手术方法:具体的手术方法取决于选用的假体类型。如单极和双极假体设计,组配试假体,以及不同材料的假体目前都有应用[14,63-66]。关节骨折块必须确保彻底清除干净,并确定桡骨头假体理想的直径和长度。取出的碎骨片可在手术台上重新拼在一起。桡骨头假体的直径如果太大,可能会导致疼痛和关节炎等病变。由于桡骨头本身呈椭圆形,如果选用轴对称型假体,可根据桡骨头较小的直径来确定合适的型号[67]。切除桡骨头的高度可用来估测假体的尺寸。桡骨头假体如果过长或过短都可能导致不稳、疼痛和关节炎等[9,11,67-70]。为了确定正确的假体长度,可参考上尺桡关节的关节关系,假体通常与冠突尖端以远1-2mm的位置相对应[71]。由于个体存在正常的解剖变异,不能从影像学上外侧肱尺关节外侧面与假体的对应关系来判断假体准确的长度[68,72]。正常情况下,内侧肱尺关节关节面应该平行,但往往要假体长度超出很多才会导致影像学上外侧间隙增宽[图3-A和3-B]。参照对侧肘关节X线片,可明确判断桡骨头假体是否过长[68]。图3-A和3-B 判断桡骨头假体是否过长最好的办法是将对侧的X线片(图3-A)与患侧(图3-B)进行对比。图中所示,桡骨头假体过长使得外侧肱尺关节间隙增宽(黄线)。插入试模以后,在X线透视下检查肘关节和前臂的活动度和稳定性。并检查下尺桡关节的稳定性和尺骨的变化。然后根据产家推荐的手术方法,完成最终的假体安装。临床结果:桡骨头置换的中期疗效良好,但目前长期随访的数据还很少[14,63,69,73-79]。有研究[69,73]显示,如果早期(伤后10天内)手术往往可获得较好的临床结果,而伴有韧带损伤所致的不稳并且没有进行修复,结果往往较差。Grewal等报道26例无法重建的桡骨头骨折进行了桡骨头置换,假体选用组配试单极头宽松压配型柄(modular, monopolar prosthesis with a loose press-fit stem)[63]。患者满意度较高,术后2年随访时平均Mayo肘关节功能指数(Mayo Elbow Performance Index, MEPI)为83分。5例患者在2年随访时有轻度的无症状的关节炎表现。Zunkiewicz[14]等在29例患者中应用双极头宽松柄假体,平均随访34个月,据报道平均MEPI为92分,仅2例患者需要二次手术:1例桡骨头假体不稳,另1例假体过长。另外还有研究对热解炭(pyrocarbon)假体进行了评价,虽短期疗效良好,但有头颈结合部分离的现象[64,65]。桡骨头置换的并发症包括肱桡关节关节炎、假体柄松动、假体失效或断裂、不稳、脱位和感染等[69]。光滑假体柄周围的X线透亮带很常见,有研究[80]报道高达94%,但这一现象与前臂疼痛和肘关节功能没有明显的相关性。在固定的双极头假体中,有假体磨损和骨质溶解的报道。有一项研究[81]纳入51例患者平均随访8.4年,37例在X线片上有进行性的骨质溶解,提示如果选用该类型的假体,类似的并发症值得引起重视。但是也没有因为假体松动而行翻修的病例。由金属桡骨头导致的肱骨小头侵蚀与临床症状无明显相关性,但假体过程必须避免[63,69,82]。有报道[79]在47例桡骨头假体失效的病例中,翻修最常见的原因是有疼痛的无菌性松动,共累及31个肘关节。由于不稳而行翻修的病例为9例(19%)。另一项研究[83]对金属压配式假体的临床结果进行了评价,37例患者平均随访50个月,1/3的患者出现早期有症状的松动,其中9例患者必须去除假体。切开复位内固定适应证:ORIF的适应证包括移位的非粉碎性骨折,且对旋转有阻挡的病例(图4-A至4-E)。ORIF也常用于处理一些更为复杂的,不稳定的骨折脱位,此时恢复关节面的平整对于重建肘关节稳定性非常重要。关节面骨折累及>30%的桡骨头,移位>2 mm被视为ORIF的适应证,但这一点仍有争议。图4-A至4-E 男性,63岁,桡骨头移位的部分关节内骨折,伴有冠突骨折和肘关节不稳。图4-A和4-B,伤后就诊时的正侧位片。图4-C,CT扫描显示粉碎移位的冠突骨折,桡骨头为部分关节内骨折,肘关节不稳。图4-D和4-E桡骨头和冠突骨折切开复位内固定,外侧副韧带经骨重建,图为术后两个月的正侧位片。患者的功能结果良好。手术方法:治疗的目标是获得稳定的解剖复位,保留软组织在骨块上的附着,如果可能的话,允许早期功能锻炼。大多数桡骨头部分关节内骨折都位于前外侧的1/4,在一组病例报道[84]中,24例移位的桡骨头骨折中22例都是如此。因此,如果LCL完整,建议采用劈开伸肌总腱的入路,可以更好地显露骨折块,而不要从更后方的尺侧腕伸肌与肘肌之间的间隙进入。术中应小心地保护骨折块的骨膜,以尽量保留其血供,避免骨折块游离于肘关节之外[85]。用口腔科小刮匙或小克氏针辅助完成复位。塌陷的关节面骨折块必须复位,使桡骨头恢复成完整的平台。如果需要植骨,可从鹰嘴或肱骨外上髁取骨。骨折块的固定选用无头或埋头螺钉(1.5-2.5mm)。与部分关节内骨折相比,桡骨头完全关节内骨折的复位和固定更具有挑战性。由于桡骨颈的解剖变异很大,目前还没有一种钢板系统非常适合这一部位的骨折,即使解剖型钢板也需要塑形,以适应患者特殊的解剖形态[85]。钢板应放置在桡骨头非关节面的安全区,注意尽可能减少软组织的剥离[18,86]。对于非粉碎性的桡骨颈骨折,除了钢板内固定外,还可应用插花技术(bouquet technique),斜向钻孔置入空心加压螺钉[87]。有临床研究[88]显示,相对钢板而言,螺钉固定后关节僵硬更少见,内固定通常都不需要拆除。临床结果:非粉碎的移位性骨折进行ORIF可获得良好的临床结果[34,35]。在一项研究[34]中,纳入20例桡骨头骨折(移位的[Mason 2型]或移位粉碎[Mason 3型]的骨折),均行ORIF,平均随访7年,全部获得优或良的临床结果。在这项研究中,作者注意到,对于桡骨头骨折脱位(Mason 4型),6例患者仅4例获得良好的结果,另外2例都需要再次手术。其他研究[40,50]的结果也与该研究类似。Ring[26]的结论认为超过3个以上的骨折块时ORIF难以获得理想的结果。粘连、内固定物移位、不愈合、退变性关节炎和骨坏死等都可能导致关节僵硬[19,26]。粘连可以首先考虑非手术治疗。不愈合、骨坏死和关节炎可能需要桡骨头置换,桡骨头切除或全肘关节置换。桡骨头骨折的常见并发症肘关节以及前臂的僵硬并不是一个少见的并发症[26]。关节囊挛缩和粘连是其常见的原因。通过体格检查可以明确运动终点是柔韧的还是坚硬的。如果终点是柔韧的,在确认骨折愈合以后,可采用被动牵拉、静态渐进型夹板或松紧螺旋扣夹板等方法进行治疗[89]。如果运动终点是坚硬的或者有坚硬感,提示挛缩成熟、假体撞击或异位骨化等,非手术治疗往往难以获得成功。如果治疗失败,开放或关节镜下松解挛缩常可获得成功。异位骨化的风险因素包括漂浮肘骨折、反复多次手术、延迟手术以及长期制动等。有研究[90]显示在所有肘关节骨折中总的发生率约为7%。吲哚美辛和放疗常用来预防异位骨化,但是其对肘关节的有效性仍有待验证。如果进行放疗,有一点值得警醒,那就是影响骨折愈合[91]。如果患者术后肘关节疼痛、僵硬、X线片上内置物周围出现透亮带,应该考虑感染的可能性。通过询问病史和体格检查,复习影像资料,参考血沉、C反应蛋白,以及关节穿刺抽液等有助于确诊。患者术后出现的急性感染可通过冲洗、清创、应用抗生素等方法进行治疗。而慢性感染则应该去除内固定物、清创、置入抗生素骨水泥Spacer,二期翻修行切除成形或关节置换[92]。尺神经和骨间后神经的损伤也比较常见[27,55,93]。大多数神经损伤都是暂时性的。如果尺神经症状进行性加重,可考虑尺神经松解、转位等治疗方法,据报道也可获得较好的效果[31,56]。伴发的骨折和侧副韧带损伤都修复以后,如果肘关节还存在持续性不稳,可应用静态或动态的外固定支架进行固定。如果应用铰链式外固定支架,必须通过肱骨小头和滑车准确地确定旋转中心(运动轴)。否则,外固定支架会使关节运动出现持续性的轨迹异常。在处理新鲜的创伤性不稳时,可以应用静态外固定支架,相对而言操作更加简便,尤其是术者对铰链式外固定支架的应用经验不足时可以考虑。术后管理术后管理主要基于损伤类型,尤其是伴发骨折和侧副韧带损伤的状态。术后第一周肘关节通常需要制动并抬高患肢以消除肿胀[94]。7-10天开始自主或在治疗师督导下进行关节活动度练习。如果修复了LCL且MCL完整,可在前臂旋前位时进行积极的屈伸练习。屈肘90°是可进行旋前和旋后练习[95]。必须向患者强调,功能锻炼时应避免肩关节外展和内翻应力。如果MCL和LCL均损伤,屈伸功能锻炼时前臂应置于中立位。而如果MCL损伤,LCL完整或进行可靠的修复,积极的屈伸练习应在旋后位进行。如果存在韧带损伤,应避免肘关节完全伸直。开始时,伸肘的位置应限制在麻醉下肘关节稳定的位置。然后每周逐渐增加伸肘的角度。4周时可完全伸直。6周开始被动关节活动范围练习。6周患者来随访时,如果关节活动范围的恢复不理想,可应用静态渐进型夹板或松紧螺旋扣支具。根据骨折愈合的情况,在8-12周时开始肌力训练。总结桡骨头骨折很常见,大多数骨折都可进行非手术治疗。对于肘关节活动时没有机械性阻挡的骨折,是否具有手术适应证目前仍有争议。桡骨头骨折的治疗方法包括非手术治疗、骨折块切除、桡骨头切除、桡骨头置换和ORIF等(图5)。图5 简要的流程图。ROM:关节活动范围,ORIF:切开复位内固定。
JAAOS:尺骨近端骨折的治疗 (function($){ var i = 0, j = 0; $('#j_set_fts').delegate('.f1, .f3','click',function(){ if($(this).hasClass('f1')){ i++; _gaq.push(['_trackEvent', 'font', 'small', i+'']); } if($(this).hasClass('f3')){ j++; _gaq.push(['_trackEvent', 'font', 'big', j+'']); } }); })(jQuery) 由于尺骨的解剖较为复杂,尺骨近端骨折的治疗有时也会比较困难。随着对肘关节解剖以及生物力学方面的认识不断提高,进来对这一损伤的治疗也有一些新的进展。详细的术前评估非常关键,如果没能恢复尺骨近端正常的解剖形态,往往会对肘关节术后的功能会产生明显的障碍。治疗选择包括解剖钢板、髓内装置、强韧的张力带材料等。对于某个骨折而言,必须认真分析X线片和CT影像,包括三位重建,才能确定最合适的治疗方案。冠突骨折、鹰嘴骨折以及相关的肘关节不稳都可能会影响某个特定内固定装置的指征。深入认识尺骨近端的解剖细节和生物力学特征有利于改善其临床结果。最近的一些概念,如尺骨近端背侧成角、冠突前内侧面的重要性以及鹰嘴的中间骨折块等,都对治疗产生了较大的影响。由于肘关节解剖复杂,周围有很多重要的血管神经伴行,肘关节骨折脱位的治疗常常具有一些特殊的挑战。此外,由于软组织的覆盖较为菲薄,更需要术中仔细操作,术后谨慎处理。尺骨近端骨折复位不良可能导致很多并发症,如挛缩、不稳、创伤后关节炎以及功能障碍等[1-4]。很多骨折都需要手术固定,以便早期活动减少诸如关节僵硬、肘关节不稳以及创伤后关节炎等并发症[5]。解剖肘关节作为一个滑车关节(trochoid),由三个关节构成:近侧尺桡关节、肱桡关节和肱尺关节。肘关节的稳定性有赖于各个骨性结构以及周围软组织的协调一致。冠突是一个重要的稳定结构,作为骨性的阻挡,可防止尺骨向后的轴向移位[6,7]。内侧副韧带,尤其是前束,是对抗肘关节外翻应力最主要的结构,而尺骨的外侧副韧带可防止旋转移位[3,8]。一般认为,桡骨头对于对抗外翻和后外侧旋转应力是一个相对次要的结构[8,9]。尺骨鹰嘴和冠突组成大乙状切迹,与肱骨滑车相关节。小乙状切迹,位于尺骨近端的外侧面,与桡骨头相关节,构成近侧尺桡关节。大乙状切迹的关节面上有一横行的“裸区”,分隔鹰嘴和冠突,除裸区以外,整个关节面均有透明软骨覆盖[10]。尺骨近端的形态变异很大,尤其是其冠状位和尺状位上的角度。尺骨近端矢状面的生理弯曲称为尺骨近端背侧角(proximal ulna dorsal angulation, PUDA)[11,12]。PUDA存在于96%的人群中,对于个体而言,左肘和右肘的度数高度相关(r=0.86)[11]。平均PUDA约为6°,通常位于鹰嘴尖端以远5cm处。有研究显示,PUDA与肘关节总的关节活动度(ROM)相互影响,背侧成角越大,伸肘的终点会明显的下降[12]。Puchwein等[13]对尺骨近端平均内翻角进行了研究,这一角度是指鹰嘴轴线与尺骨中段轴线之间的交角,约为14° ± 4°。作者还发现,平均前屈角为6° ± 3°。在临床上,为了更好地指导手术治疗,有必要拍摄健侧肘关节的X线片,这对于确定尺骨近端正常的解剖形态很有帮助,尤其是这些个体差异很明显的解剖特征[11,14,15]。鹰嘴可以阻止尺骨相对于肱骨远端向前移位[16,17]。肱三头肌腱止于尺骨鹰嘴后方的骨面,而在腱性组织的深面有一层肌肉组织直接止于鹰嘴[18]。肘部主要肌肉的净矢量,主要包括肱三头肌、肱二头肌和肱肌都指向背侧(图1)。完整的冠突可对抗后方移位和内翻应力[19]。冠突由尖端、体部、前内侧面和前外侧面以及高耸结节构成[3]。内侧副韧带前束止于高耸结节。肱肌和前关节囊附着在冠突尖端以远的骨面,近端少量的骨性冠突以及大量覆盖有软骨的部分均位于关节囊内[20]。图1 该示意图为肘部肌力指向背侧的净矢量(箭头)。鹰嘴作为支撑可防止尺骨向前移位(红线)。冠突主要对抗尺骨的向后移位,并且作为支撑可以对抗内翻应力(蓝线)。外侧尺骨副韧带(或称外侧副韧带尺侧束)也附着在尺骨近端。止点位于尺骨近端外侧面的旋后肌嵴,恰位于尺骨桡切迹与该骨嵴相邻的位置。损伤机制尺骨近端骨折通常为直接或间接暴力作用于肘关节所致,多为低能量损伤,约占所有前臂近端骨折的21%[21]。冠突尖骨折见于外翻暴力不断累加,冠突与滑车撞击而导致骨折。如果在X线片上除了单纯的冠突尖骨折,其他结构都正常,则应该考虑肘关节脱位或半脱位以后自行复位的可能性。恐怖三联征是由外翻与后外侧的暴力叠加所致[22,23]。所谓三联征多包含有冠突骨折、桡骨头骨折和肘关节脱位,以致侧副韧带损伤。此外,肘关节内翻和后内侧旋转暴力可导致冠突前内侧面骨折[19]。损伤的特征取决于旋转的方向,旋后应力会导致恐怖三联征,而旋前暴力导致的损伤多为内翻后内侧旋转不稳定。鹰嘴的直接暴力通常导致粉碎性骨折,而间接损伤,如肱三头肌收缩导致的撕脱性骨折,骨折类型多为横型或斜型[16]。鹰嘴粉碎性骨折可能伴有累及关节面的中间骨折块,有时很难发现。充分了解这类中间骨折块至关重要,有利于恢复肱尺关节面的平整度,防止大乙状切迹出现医源性狭窄而导致撞击。诊断评估对于任何上肢创伤的患者而言,完整的病史和全面的体格检查都是非常重要的。尺骨近端骨折的患者一般都有局部疼痛、肿胀,很多在外观上还有明显的畸形。关节活动范围(ROM)大多明显下降,鹰嘴骨折通常会有伸肘受限。仔细评估血管神经功能可发现一些合并损伤。对于高能量损伤以及骨折脱位的患者,应特别留心软组织以及血管神经结构损伤的可能。对皮肤软组织的认真检查有时能为判断深层结构的状态提供有用的线索,而软组织覆盖的状况对于手术时机而言也是一个非常重要的考量因素。虽然筋膜间隔综合征在这类损伤中相对少见,但如果尺骨近端骨折合并有更远端的前臂骨折,则可能出现严重的肿胀。对于简单的非粉碎性骨折而言,肘关节正侧位片通常就足够了。在X线片上应注意肱尺关节或肱桡关节任何的不协调,并找出所有可能的骨折块。可在侧位片上测量肱桡比(radiocapitellar ratio, RCR)评价桡骨头的对线(图2)。RCR是指桡骨头轴线与肱骨小头中心之间的最小距离与肱骨小头直径的比值。评价桡骨头相对于肱骨小头的移位时,RCR是一个很有用的测量方法。如果RCR的值超出-5%-13%的正常范围,即可判定为对线不良[24]。PUDA和RCR是密切相关的。在一项尚未发表的生物力学研究中,我们发现PUDA存在5°的复位不良,便可导致肱桡关节中桡骨头的半脱位[25]。因此,在一些复杂的骨折中,为了评价患者正常的PUDA,拍摄对侧肘关节X线片是很重要,因为一块直的锁定钢板通常可改变正常的解剖关系,从而阻碍肱桡关节成功复位。如果骨折粉碎,存在中间骨折块,或者怀疑冠突前内侧面骨折,都应该进行CT检查,CT检查的指征是很宽的。我们认为,CT检查以及三维重建有助于更加准确地判断骨折类型和骨折块的移位情况,这对于术前制定合理的手术计划是很有帮助的。图2 侧位片上通过肱桡比(RCR)来测量桡骨头的对线。RCR是指桡骨头轴线与肱骨小头中心之间的最小距离与肱骨小头直径的比值。A,通过桡骨头中心作关节面的垂线;B,画出圆形的肱骨小头轮廓,测量其直径;C,确定肱骨小头的中心(+);D,测量桡骨头垂线与肱骨小头中心之间的最小距离。分型系统描述尺骨近端骨折的分型方法很多,理想的骨折分型系统应该能够指导治疗决策的制定,并判断最终的预后。鹰嘴骨折Morrey[26]根据肘关节的稳定性、骨折移位以及粉碎的程度提出了鹰嘴骨折的Mayo分型。I型为无移位或轻度移位的骨折;II型,骨折移位但肘关节稳定性良好;III型鹰嘴关节面存在较大的骨折块,肘关节不稳。每一型又进一步分为A、B两个亚型,分别代表非粉碎性和粉碎性骨折[16,27]。Schatzker分型将鹰嘴骨折分为6型[16,28](图3),在少数骨折类型中,含括了存在中间骨折块的情况,如Mayo分型[26]II 型和 III型骨折,以及Schatzker分型[28]的B型和D型骨折。图3 图示为鹰嘴骨折的Schatzker分型。A,A型,简单横形骨折;B,B型,横形骨折伴中央关节面塌陷;C,C型,简单斜形骨折;D,D型,鹰嘴粉碎骨折;E,E型,骨折线位于滑车切迹以远的斜行骨折;F,F型,鹰嘴骨折伴有桡骨头骨折,通常合并有内侧副韧带撕裂。(重印自Hak DJ, Golladay GJ: Olecranon fractures: Treatment options. J Am Acad Orthop Surg 2000;8[4]:266-275.)冠突骨折冠突骨折主要有两种分型方法。1989年,Regan和Morrey[29]主要从侧位片上将冠突骨折分为三型:I型为冠突尖端的“撕脱”骨折;II型累及冠突的高度≤50%;III型>50%的冠突。III型骨折又细分为A型,无肘关节脱位,和B型,伴有肘关节脱位。O’Driscoll等后来提出了第二种分型方法,以CT上冠突骨折的解剖部位为基础,更加倾向于描述性。这一解剖分型系统将冠突分为三个主要部分:尖端、前内侧面和基底部。冠突尖端骨折分为两个亚型:骨折块≤2 mm 和 >2 mm(图4);图4 图示为冠突骨折的O’Driscoll分型[23]。A,1型;B,2型,2型又分为1、2、3个亚型,与之相应,冠突前内侧面骨折的严重性递增。C,3型,3型分为两个亚型,第1个亚型为冠突基地不骨折,第2个亚型为冠突基底部联合鹰嘴骨折。图A和图B为肘部近端的轴位像,显示桡骨颈和桡骨头(图内嵌入的虚线)和关节面下缘的横截面。在这一截面上可以看到冠突的三个组成部分(尖端、前内侧面和高耸结节)。对于鹰嘴和冠突均骨折的情况,很少有文献强调这一点的重要性。O’Driscoll等[23]在其分型系统第3型的第2个亚型对这一合并损伤进行了简要的描述。治疗这种复杂的肘关节损伤,要达到理想的结果,主要取决于细致的术前计划(图5)。图5 累及冠突、鹰嘴和桡骨头的复杂骨折。A,CT矢状位图像显示累及鹰嘴和冠突的复杂骨折,参照O’Driscoll分型为第3型第二亚型;B,骨折侧位片显示,图A中的病例获得解剖复位并用锁定钢板进行了固定。Monteggia骨折1814年,最早对Monteggia损伤进行了叙述,是指伴有桡骨头脱位的尺骨近端骨折[30]。Monteggia损伤会破坏上尺桡关节(proximal radioulnar joint, PRUJ),从而使桡骨头从肱骨小头以及尺骨脱位。1967年,Bado根据桡骨头脱位的方向对Monteggia骨折进行了分类。I型为桡骨头向前脱位,尺骨近端骨折向前成角;II型,桡骨头后脱位,尺骨近端骨折向后成角;III型为桡骨头向外侧或前外侧脱位伴有尺骨近端骨折。IV型桡骨头前脱位,伴有尺骨近端和桡骨近端骨折[3]。Jupiter等[32]对Monteggia骨折的Bado分型进行了改良,将II型骨折进行了细分,并对尺骨近端骨折的形态进行了描述。IIA型骨折位于大乙状切迹;IIB型骨折位于冠突以远的近侧干骺端骨折;IIC型为骨干骨折;IID型尺骨近端的粉碎骨折[33]。治疗正如骨折治疗的AO原则所述,骨折固定的主要目标为解剖复位,稳定固定,保护软组织,早期关节活动防止相关的并发症[34]。非手术治疗冠突骨折的非手术治疗适应于肘关节稳定,单纯冠突尖端≤2 mm的骨折,或累及冠突高度<15%的小块骨折[19]。经过短期的肘关节制动以后,尽早开始关节活动度练习。单纯的冠突骨折常伴有韧带损伤,因此,在康复的早期,应该常规评价肘关节的关节关系是否协调一致,确定是否存在不稳。鹰嘴骨折很少可以选择保守治疗,但如果患者不适合进行手术治疗,或患者要求不高,且骨折无移位伸肘装置完整,也可进行非手术治疗[16]。对于这些患者而言,密切观察是非常重要的,以明确骨折的解剖位置是否得以维持,愈合过程是否顺利。肘关节应该固定在最大屈曲度,以防止骨折端出现缝隙,通常在45°至 90°之间缝隙会比较大。在确认完全骨性愈合之前,任何上肢负重以及活动性的伸肘活动都应该避免。对于顺应性较好的患者,虽然术后2周开始应常规进行自主辅助关节活动度练习,每天四次。但也可应用长臂可拆卸式的夹板进行固定,直至影像学检查显示骨折愈合。手术成人大多数鹰嘴和Monteggia骨折脱位都应该进行解剖复位内固定。尺骨近端骨折通用的手术入路如图6和图7所示。图6 治疗鹰嘴骨折的流程图。C-arm:影像透视,C臂;IF:骨折块之间的加压螺钉;ORIF:切开复位内固定;RCR:肱桡比。a,钢板必须参照对侧的尺骨近端背侧角进行塑形。图7 基于O’Driscoll分型治疗冠突骨折的流程图。LCL:外侧副韧带;ORIF:切开复位内固定;PUDA:尺骨近端背侧角;ST:亚型。鹰嘴骨折孤立的,简单非粉碎性横型鹰嘴骨折通常可选择后路张力带钢丝(TBW)固定。TBW对骨折端可形成动态加压的作用力[35]。但是,对于粉碎性骨折和某些斜型骨折,TBW是禁忌。如果鹰嘴骨折位于裸区以远,累及冠突基底部,一般也不适宜应用TBW。选用两根光滑的克氏针(1.6mm或2mm)从鹰嘴近端横穿骨折线,穿入尺骨前侧的骨皮质[16,36]。突破第二层皮质以后,应将克氏针适当回退,以免损伤周围的软组织。用一根或两根18号钢丝,从肱三头肌腱深部穿过,然后在尺骨背侧远折端至少远离骨折线2cm处,钻一个2mm的横行骨孔,成“8”字形穿入。然后将克氏针向张力带相反的方向折弯,并敲入肱三头肌腱深部。此外,髓内螺钉亦可用于纵向固定。Wilson等最近对这一治疗方法提出了挑战,他们认为,预塑形的钢板固定横型鹰嘴骨折,可对骨折端形成更大的加压应力。此外,TBW与钢板固定相比,继发移位的风险更大,TBW术后需要拆除内固定的情况也更多见。粉碎骨折或斜型骨折,如果应用张力带可能导致大乙状切迹的过度加压,而出现关节面狭窄。更为重要的是,张力带结构无法为复杂骨折提供足够的稳定性。在这些特殊的病例中,必须通过折块间螺钉以及钢板进行固定,以达到解剖复位坚强固定的目的。钢板固定手术一般采用后方直切口入路。肘关节复杂骨折,作者建议将患者置于侧卧位或仰卧位。术中必须保护肱三头肌止点,内固定物可以直接放置在肌腱的表面。此外,还可在肌腱上做一个小的纵向切口,掩盖钢丝或钢板。有些病例,如果存在小的或粉碎性骨折块,可用Krackow或小的肌腱缝线进行缝合固定,重建肱三头肌腱的止点。关节面粉碎骨折必须解剖复位,尽量减少关节面的裂隙和台阶,避免大乙状切迹狭窄,将早期骨关节炎的风险降至最低。对于粉碎性骨折,我们强烈建议内固定并植骨。内固定前彻底冲洗关节腔,去除任何可能残留的骨碎屑。如存在中间骨折块,采用“贯穿螺钉(home run screw)”技术通常可使关节面的解剖复位内固定获得相当理想的效果[38](图8)。如果关节面粉碎,有必要直接显露关节面。肘关节外侧入路可作为后方直切口入路的替代方案。术中必须保护侧副韧带,避免继发关节不稳。为了更好地显露并固定嵌插或移位的关节内小骨折块,必要时可将鹰嘴近折块翻转。按照由远及近的顺序应用尽可能多的折块间螺钉复位固定各个骨折块,重建关节面。图8 侧位片(A)和矢状位CT(B)显示,鹰嘴骨折存在中间骨折块。C,内固定术后的侧位影像。在矢状位CT(图B)上可以清晰显示的中间骨折块,在X线片(图A)上很难发现。在某些少见的病例中,鹰嘴骨折无法进行解剖复位内固定。严重粉碎的骨折(如Schatzker D型)以及伴有骨缺损的开放性骨折,可能无法应用常用的手术方法。肱三头肌腱附着的近端骨折块应尽可能多地保留。有时也可用咬骨钳修整远折端和近折端,是关节面变得平整[39]。然后再用钢板螺钉进行固定。在裸区,一定程度的骨缺损也是可以接受的。为了避免尺骨近端单纯后侧皮质相对短缩,应考虑适当植骨。在后方皮质坚强固定以后,非关节面的裸区存在的间隙也会逐渐被纤维组织填塞而获得稳定。为了进一步加强固定的稳定性,可用肌腱缝线穿过肱三头肌止点以及远折端的骨隧道进行缝合固定。对鹰嘴骨缺损的处理,主要基于相关的生物力学研究,比如要维持其稳定性,至少需要残留多少骨质。An等[17]认为,切除不超过50%的鹰嘴,不会导致肘关节的完全性失稳。最近有新的研究基于更为复杂的生物力学模型,提高了我们对这一问题的认识。其中一项研究显示,只需切除12.5%的鹰嘴就足以改变肘关节的稳定性[40]。然而,该研究还发现切除不超过75%的鹰嘴都不会导致严重的肘关节不稳[40]。在骨面上进行肱三头肌腱止点的重建时,应尽可能将其固定在背侧,以增加肱三头肌的长度。然而,即使在理想的位置上,也会导致24%的长度丢失[41]。值得注意的是,所有的生物力学研究都假设肘关节的其他结构都是完整的。显然,除非鹰嘴骨折完全无法重建,都应该避免进行鹰嘴切除。冠突骨折冠突骨折可通过后侧、内侧或外侧入路进行显露和固定。后方皮肤切口,分离外侧皮瓣可同时处理外侧副韧带损伤,而术前计划对桡骨头进行手术处理的情况也很适合[42]。通常可从桡骨头前方显露冠突,也可在桡骨头切除后置入假体之前处理冠突骨折。术中前臂应置于旋前位,以保护骨间后神经。较大的冠突尖端骨折可用加压螺钉或螺纹克氏针进行固定。在X线透视或关节镜监视下,固定方向可从前向后,亦可从后向前。如果骨折粉碎,或骨折块太小没有足够的空间置入螺钉,应考虑缝合固定技术,将冠突附近的前关节囊与骨折块一起缝合固定可获得较好的稳定性。从尺骨背侧骨皮质向骨折床钻孔建立骨隧道,穿过缝线,注意应钻两个骨隧道,并在两孔之间打结固定。骨隧道应避开背侧骨嵴,偏向内侧或外侧,以免缝线材料激惹软组织。如果从内侧钻孔,应注意保护尺神经。冠突前内侧面骨折一般可通过内侧入路显露关节,皮肤切口可选择内侧,也可选择后侧[43]。首先在肘管内显露尺神经,原位松解,向后牵开,避免损伤该神经。由远及近做“L”形切口从肱骨内上髁分离屈肌-旋前肌群,保留内侧副韧带。切开关节囊,进而可在直视下用螺钉进行解剖固定,如果需要的话,也可用支持钢板[3,44](图9)。此外,也可在尺神经前方,纵向劈开屈肌-旋前肌群进行显露。图9 A,肘关节正位片显示冠突前内侧面大块骨折(箭头),这很容易漏诊;B,侧位片上显示肘关节不稳,肱桡比异常;C,术后侧位片显示,通过内侧入路进行复位以后,应用微型钢板螺钉进行了固定,内外侧的韧带都用骨锚进行了修补。冠突对于肘关节的稳定性非常关键,即使很小的骨折块,也可能对肘关节的生物力学产生明显的影响。较大的骨折块必须应用坚强的固定技术,重建其稳定性,为骨性愈合争取最大的可能。复杂骨折冠突合并鹰嘴骨折对于尺骨近端骨折的治疗而言是富有挑战性的。患者取侧卧位或俯卧位,手术采用后侧入路。鹰嘴近端骨折块联合肱三头肌止点翻向近侧,暴露冠突骨折块。应用从远到近复位骨折块的手术策略是很有用的。屈肘位复位冠突骨折块。适当剥离鹰嘴内外侧面的软组织,直视下确认骨折块达成解剖复位。术中必须保留侧副韧带或手术结束前修补韧带,以维持肘关节的稳定性。高耸结节通常都存在骨折,掀起高耸结节可显露其他冠突骨折块。在显露内侧任何骨折块时都应该特别注意保护尺神经。关节内骨折块应用折块间螺钉或螺纹克氏针进行固定。最后复位鹰嘴骨折块,在尺骨和鹰嘴的后方用钢板进行固定(图5)。如果怀疑肱桡关节存在对线不良,应该测量对侧肘关节X线片上的PUDA,恢复尺骨近端正常的角度。术后处理鹰嘴骨折术后的康复计划主要取决于软组织的状态和固定的稳定性。对于依从性较好的患者,如果固定牢固,可制动一周,促进创口愈合控制肿胀,然后尽早开始关节活动度练习。影像学证实骨性愈合以后,可进行被动关节活动度练习、肌力训练,并允许负重。皮肤和软组织情况不佳的患者,可用带铰链的支具固定,限制在后伸位,直至创口愈合。参照一定的控制比率逐渐允许屈曲(如每周增加15°),具体速率取决于软组织恢复的情况。如果无法获得坚强的固定,关节活动度练习应适当推迟,肘关节制动可能需要2周或更长时间。经验与教训面对尺骨近端骨折,良好的术前计划至关重要(表1)。为了恢复肘关节关节面正常的解剖形态,必须对每一个骨折块进行解剖复位和确切的固定。简单骨折可用张力带或钢板螺钉,相对复杂的骨折通常只能选用钢板螺钉。冠突骨折可通过内侧、后侧(经鹰嘴骨折端)或外侧入路进行显露。为了是关节面骨折块获得解剖复位,需要先固定中间骨折块,以形成一个相对简单的骨折,便于近端骨折块的复位和固定。尺骨近端的非解剖重建会导致肱桡关节对线不良或脱位。近端骨折块屈曲位固定,可导致大乙状切迹狭窄,进而出现活动受限。内固定的位置不当亦可导致活动受限或尺神经症状。螺钉或克氏针的位置不佳会影响活动损伤关节软骨面。术中透视对于评价骨折最终的复位和内固定的位置很有帮助。通过肘关节全范围的关节活动,检查骨折固定的稳定性,内固定物是否影响关节活动,确定关节面是否不平整。肘关节的活动必须平滑,没有刮擦、弹响等异常现象。结果在一些样本量较小的病例系列报道中,对鹰嘴骨折内固定的临床结果进行了描述(表2)。平均来看,钢板螺钉内固定术后肱尺关节的活动度丢失了大约30°,当然,拆除内固定物以后,关节活动有改善[45-47,49,50]。18%-62%的病例需要拆除内固定物,这是鹰嘴骨折最多见的并发症。大多数患者Mayo肘关节功能评分均为优良[45-47,49]。鹰嘴骨折钢板固定的患者肩臂手功能障碍评分(DASH)和QuickDASH评分在9-17分之间[45-47,49]。在长期随访的研究中,创伤后关节炎见于21%-48%的患者[49,50]。Anderson等复习了相关的骨科文献后,发现TBW内固定拆除的比率(11%-82%)要高于钢板系统(0-20%)。冠突前内侧面大约58%突起于近段尺骨干,这一特点使得冠突前内侧面也更容易受到损伤[51]。Doornberg和 Ring[52]证实了确切地固定冠突前内侧面的重要性,否则会影响肘关节的稳定性,导致内翻不稳定,早期骨关节炎,Broberg-Morrey评分中或差。总结尺骨近端骨折即使对于经验非常丰富的外科医生而言也是很有挑战性的。明确然后尽量恢复每位患者独特的尺骨近端解剖形态至关重要。必须全面评价受伤的肢体以及相关的影像学资料,才能得出准确的诊断,制定合适的术前计划,获得良好的治疗结果。临床结果的相关研究显示,术后并发症的发生率很高,包括内固定物导致的相关病症或创伤后关节炎等。从方法学的角度,制定手术决策时必须考虑尽最大可能恢复肘关节的解剖和生物力学。进一步研究、改进手术技术和内固定装置,对于改善这类复杂骨折的临床结果无疑是很有帮助的。