杜权
主任医师 教授
科主任
神经外科俞文华
主任医师 教授
4.2
神经外科王昊
主任医师 副教授
3.9
神经外科杨定博
主任医师 副教授
3.5
神经外科张祖勇
主任医师 副教授
3.5
神经外科车志豪
主任医师
3.4
神经外科董晓巧
主任医师
3.4
神经外科刘群杰
主任医师 教授
3.4
神经外科朱强
主任医师
3.4
神经外科傅林
主任医师
3.4
李云漳
主任医师
3.4
神经外科陆镛民
主任医师
3.4
神经外科江力
副主任医师
3.3
神经外科杜垣锋
副主任医师
3.3
神经外科沈永锋
副主任医师
3.3
神经外科胡强
主治医师
3.3
神经外科王鼎
主治医师
3.3
神经外科孙承龙
主治医师
3.3
神经外科赵晓燕
主治医师
3.3
神经外科张俊
主治医师
3.3
原创 市一医院 杭州市一医院 2021-12-31 16:39 一部激动人心的《拆弹专家》 潜伏到头号通缉犯的犯罪团伙中 与警方里应外合成功阻止炸弹引爆 看完是不是很热血沸腾 如果“炸弹”在你身
颈内动脉后交通支动脉瘤发病率较高,约占颅内动脉瘤的30%。 人群中胚胎型大脑后动脉约占4%-29%。 10%的颈内动脉后交通支动脉瘤合并存在胚胎型大脑后动脉,在手术或介入栓塞过程中若闭塞胚胎型大脑后动脉可能造成枕叶、丘脑或者中脑梗死等严重后果。 颈内动脉引言 颈内动脉后交通支动脉瘤发病率较高,约占颅内动脉瘤的30%。 人群中胚胎型大脑后动脉约占4%-29%。 10%的颈内动脉后交通支动脉瘤合并存在胚胎型大脑后动脉,在手术或介入栓塞过程中若闭塞胚胎型大脑后动脉可能造成枕叶、丘脑或者中脑梗死等严重后果。 病情介绍 现病史 患者女,72岁。因“头痛伴恶心呕吐3天”入院。 既往史 高血压病、糖尿病和冠心病病史,心脏支架植入史。 术前影像学检查 头颅CT显示:蛛网膜下腔出血,左侧较明显。 头颅MRA显示:左侧颈内动脉后交通支动脉瘤可能,动脉瘤近端颈内动脉迂曲,动脉瘤远端血管显影粗细不均,狭窄或血管痉挛可能。 DSA证实左侧颈内动脉后交通支动脉瘤,黄色箭头显示破裂动脉瘤子瘤,子瘤与壶腹样母瘤之间有胚胎型大脑后动脉发出。手术难点在于既要精确栓塞破裂微小子瘤,将其完全隔绝于血液循环之外;又要兼顾母瘤的大部栓塞同时保留胚胎型大脑后动脉。 动脉瘤近远端血管条件极差,床突上端以及大脑中动脉不规则狭窄,斑块形成。 患侧颈内动脉扭曲明显。 椎动脉造影未见同侧大脑后动脉。 手术预案 ① 患者系左侧破裂宽颈后交通动脉瘤,近端壶腹绝对宽颈母瘤,4.5×4mm,破裂子瘤约1.8mm,造影发现较粗大的后交通支动脉瘤发自动脉瘤母瘤以及子瘤交界处,左侧椎动脉造影未见同侧大脑后动脉显影,判断该大脑后动脉系胚胎型,术中必须保留,但超选后交通放置支架几无可能。 ② 患者颈内动脉路径扭曲,且颅内血管条件差,血管直径相差悬殊,预估编织支架打开差,且大脑中动脉近端狭窄,遂选用激光雕刻且支架导管无需走远的Solitaire?AB 6×30支架,结合大圈“吊脚楼”技术,保护载瘤动脉和后交通动脉流入道,重点栓塞破裂子瘤以及动脉瘤流入道。 术前准备 因患者长期服用拜阿司匹林,术中暂不予以全身肝素化。待支架释放,子瘤填塞不显影后,给予肝素2500IU进行全身肝素化,欣维宁5ml/h维持至次日12时,次日8时开始口服双抗并维持至少3月,之后予以单抗治疗至少1年。 术中涉及介入器械选择 6F 90cm长鞘,Navien? 6F 115cm颅内支撑导管 Rebar? 18微导管、Echelon?微导管、微导丝 Solitaire? AB 6×30 神经血管重塑装置 Axium? Prime SS 4-12-3D、Axium? Prime ES 1.5-2-Helix Axium? 3-6-Helix、Axium? 2-4-Helix 治疗过程 1 Navien? 6F 115cm颅内支撑导管到位。 2 Rebar? 18支架导管精确到位。 3 Solitaire? AB 支架释放,同时首枚Axium? Prime SS 4-12-3D可解脱弹簧圈在瘤颈对侧颈内动脉壁上和后交通动脉流入道形成2处“吊脚楼”,在支架辅助下,限制后续弹簧圈向颈内动脉和后交通动脉疝入。 4 继续填入Axium? 3-6-Helix和Axium? 2-4-Helix可解脱弹簧圈,调整弹簧圈向瘤体下部和远端分布。 5 最后一枚Axium? Prime ES 1.5-3-Helix可解脱弹簧圈,完美到达子瘤瘤体内栓塞子瘤。 破裂子瘤未见显影,同时后交通动脉得以保留。 手术器械分析 Navien?颅内支撑导管 该患者血管端条件极差,血管通路迂曲明显,选用具有“近端强支撑、远端高到位”的Navien?颅内支撑导管可以跨越迂曲血管,上到较高的血管节段,提供强有力的近端支撑。 Axium? Prime SS可解脱弹簧圈 该患者为左侧后交通动脉宽颈壶腹样动脉瘤,破裂点位于远端子瘤,需要使用吊脚楼技术,既要圈体瘤壁压力低,同时也要具备一定的稳定性形成圈袢,此手术选择Axium? Prime SS瘤壁压力相较Axium?更低,其稳定性相较Axium? Prime ES的强度更好,确保动脉瘤栓塞过程中可以发挥支撑作用辅助栓塞子瘤。后续栓塞子瘤过程中选用圈体柔软的弹簧圈则减轻了栓塞过程中发生破裂的风险。 Solitaire?AB颅内血管支架 该患者大脑中动脉近段狭窄,颅内血管条件差,血管直径相差较大,编织支架打开存在困难,选用Solitaire?AB颅内血管支架,其开放卷曲的支架平台能够适应血管管径的变化,并且其支架导管无需走远。该类血管支架能够充分打开,形成良好贴壁,利用Axium? Prime可解脱弹簧圈在瘤颈对侧颈内动脉壁上和后交通动脉流入道形成2处“吊脚楼”后,在该支架的辅助下,可以限制后续弹簧圈向颈内动脉和后交通动脉疝入,更为稳定地支撑弹簧圈栓子团,有利于实现动脉瘤的致密栓塞。 手术体会 颈内动脉后交通支动脉瘤合并胚胎型大脑后动脉时可选用的手术技术包括:双微导管技术,with or without“吊脚楼”技术;单支架技术(LVIS等编织支架“灯笼”技术;开环支架“穹隆”效应;逆向甩尾技术);双支架技术(交叉置入“Crossing”技术,平行置入“Kissing”技术,“T”型);血流导向装置(文献报告术后闭塞率相对较低)。 Y型支架能够提供更好的分支保护及血流导向作用。瘤腔内射流峰值明显下降,改变分叉部血管成角,降低分叉部血管壁切应力,防止动脉瘤复发。技术包括开环-闭环,闭环-闭环,开环-开环。技术成功率约91%-100%,出血、缺血率约0%-15%。 交叉Crossing Y支架优点为:可全程都双微导管系统操作。缺点为:穿1st支架网眼超选可能失败,1st支架移位,2nd支架扭曲“沙漏”,支架内狭窄率高。平行Kissing Y支架优点为:支架移位可能性小,技术较Crossing简单,适合2分支血管直径悬殊,大角度分支超选更有信心,支架内狭窄率低。缺点为:可能需3微导管系统;近端血管金属覆盖率高,缺血事件较高。 吊脚楼技术即使用大小合适的3D弹簧圈的圈丝作为支撑,来保护重要分支血管,代替部分支架的作用,使用在支架无法保护分支的情况下。吊脚楼的脚部圈丝要尽量稀疏,不能影响正常血流,需要选用3D性能好的弹簧圈,多次调整才能形成理想“吊脚楼”,对术者经验和技术有一定的要求。 术者简介 王昊 浙江大学医学院 附属杭州市第一人民医院 神经外科 博士,科室副主任,主任医师,副教授,硕士生导师,杭州市“131”人才。 浙江省神经修复学专业委员会第一届青年委员会副主任委员,浙江省抗癌协会青年委员,浙江省医师协会神经介入分会、浙江省医学会神经外科分会脊柱脊髓学组委员,浙江省颅脑外伤康复协会委员,中国解剖学会会员,浙江省医学鉴定专家库成员,杭州市医学会神经外科分会青年委员,复旦大学华山医院获神经外科博士学位。 从事神经外科15年,擅长脑血管病的微创诊疗,在脑血管病治疗方面积累了丰富的经验。对于复杂性颅内动脉瘤使用血管内支架辅助栓塞技术,对各类烟雾病患者进行个体化的颅内、外血管重建,颈动脉狭窄患者颈动脉剥脱等。完成各类脑血管病手术1000余台,社会效益良好。 以第一申请人获得省部级课题资助4项,在国、内外发表学术论文十余篇,其中SCI收录论文5篇,获国家发明专利1项,实用新型专利4项。
“天下第一痛”复发才知三年前的手术留了隐患……高血压人群要提防这个少见病“我当是三叉神经痛复发,哪里知道还有个‘定时炸弹’在!听说我这次要是不管不顾坐飞机回家,很可能不知道什么时候就动‘炸’了,好险好险!”时隔半月,杨华(化名)对杭州市第一人民医院依然感激满满。4年前因这天下第一痛夫妻俩打“飞的”来杭手术杨华今年60岁,来自湖北,退休前是名高校教师。30多岁时意识到自己可能血压偏高,直到2003年,他才开始服用降压药来控制血压,同时把多年的烟瘾给戒了。2017年夏天,杨华忽然感到自己左脸“针扎刀割”般的疼痛,到当地医院就诊时被确诊三叉神经痛,需要手术治疗。但因为他的血管情况导致手术难度大,医生建议再访国内名医。杨华夫妻俩在网上查询资料时,得知时任杭州市第一人民医院神经外科主任的俞文华教授对三叉神经痛颇有研究,特别是他擅长显微血管减压术,对治疗三叉神经痛非常有效,随即夫妻俩打“飞的”来杭州求诊。经相关检查后,确诊杨华患有椎-基底动脉扩张延长症(VBD),粗大异常的动脉压迫了三叉神经,才导致了三叉神经痛。俞文华主任为他做了显微血管减压术,手术很成功,解除了三叉神经痛。不过术后他要求杨华保持随访,观察异常动脉的发展情况,控制血压,防止扩张的动脉变成棘手的脑动脉瘤。手术很顺利,除了左脸依然会有轻微的麻木感,杨华几乎完全康复:“只要不疼就行,一点点麻木不是问题。”回到湖北后,他重回教师岗位,却没有按时复查。回鄂前一天突发剧烈疼痛这次事情不简单2018年,杨华经历了一次“鬼门关”:胸主动脉夹层动脉瘤。幸亏及时就医,他在湖北当地医院做了覆膜支架植入术。但谁也没有想到,一个隐患就此埋下了。此后两年,杨华没觉得身体有什么异常,只是左脸的麻木感有逐渐加重的趋势。直到去年下半年开始,他发现自己左脸不仅麻木,偶尔还会有轻微的疼痛感出现。今年2月,夫妻俩一起来到杭州,与定居杭州的女儿团聚过春节。原本,两人计划2月24日飞回湖北老家,不料2月21日晚上,杨华再次感到左脸剧痛不已。“就跟当年第一次手术前那么痛!可能又要做一次手术了,好在是微创,希望不会影响到回家计划。”抱着这样的念头,夫妻俩立即赶往市一医院急诊科。急诊医生接诊后对其查体检查,发现病情或许不像杨华自己口中“三叉神经痛”那样简单,遂将其收治入院,并安排了MRI检查。检查结果显示,杨华的椎-基底动脉扩张延长症(VBD)已经明显进展了,原本粗大的动脉已经变得张牙舞爪,彻彻底底变成了巨大的颅内椎基底动脉瘤,已然压迫到脑干和三叉神经,引发其左侧颜面部疼痛复发,单单只针对三叉神经痛进行治疗已经于事无补了。“椎-基底动脉夹层动脉瘤本身内部血流瘀滞,会引起颅内动脉血栓形成。时间长了还会破裂会导致严重蛛网膜下腔出血,无论缺血还是出血都会给患者带来致命风险,文献报道该疾病5年内病死、病残率高达35%。”神经外科王昊主任医师说,在接到急诊科会诊邀请时便第一时间与血管外科专家、市一医院集团血管外科中心主任方欣一同前往讨论治疗方案。结合杨华的各项检查,专家们发现,正是三年前的覆膜支架植入术“盖住了”杨华的椎基底动脉系统的左侧椎动脉,当血管被闭塞后,血流不畅,出现了“经脉倒流”的现象,原本血流向上的左侧椎动脉变成了血流向下,原本的脑血管内的血流倒流到了左侧手臂,出现了不符合正常生理特点的脑供血方式。杨华的颅内血管内的血流动力学发生了巨变,异常血流持续冲击颅内血管。久而久之,原本并不需要治疗的椎-基底动脉扩张,终于变成了真正凶险的颅内动脉瘤,并再次压迫脑干和三叉神经,才出现了急诊入院的一幕,所幸的是还没有发生严重的动脉缺血或者破裂的情况,但治疗已经刻不容缓。7小时手术解除病灶有相关症状表现时应就诊神经外科在我们的锁骨下方,有两支非常重要的血管椎动脉,左右各有一支,它穿行于颈椎两侧的横突孔,向上行进入头颅内,两支血管在脑内合为一支叫基底动脉。从椎动脉和基底动脉又发出很多粗细不等的小血管,供应人脑的枕叶、小脑、脑干、丘脑及内耳等部位,它们统称为椎基底动脉系统。这里一旦发生堵塞,脑干没有滋养血管,会发生后循环多个部位的梗死,轻者四肢瘫痪,重者死亡。正常情况下,椎-基底动脉平稳运输血液,但也有些特殊情况时,这里的动脉血管会发生延长、扩张、迂曲,随之出现血流动力学改变和凝血功能障碍,形成血栓和微小栓塞,可伴或不伴动脉瘤形成。“临床上这是一种比较少见的血管变异性疾病,患者多为男性,除了先天性血管异常外,多见于高血压患者及不良生活习惯人群。”王昊介绍。多学科会诊后,王昊与方欣共同为杨华做了左锁骨下动脉开通+同期椎基底动脉瘤支架辅助栓塞手术。手术历时7个小时,结果喜人,首先将原先堵塞的左侧椎动脉进行了开通,纠正了倒流的“经脉”,然后再将“定时炸弹”基底动脉瘤进行了拆除,压迫三叉神经的血管顺利“归位”。术后隔天,杨华就感到疼痛缓解,精神状态也好了很多。王昊提醒,椎-基底动脉扩张延长症常见表现包括引发三叉神经痛、面肌痉挛等症,偶尔也会有头晕、头痛等非特异性症状,因此若有相关症状表现时,建议到神经外科做全面检查,因为一旦椎-基底动脉扩张延长症合并有血栓、动脉瘤出现,危险系数将大大提升,血栓脱落会引发脑梗,而动脉瘤破裂则有致命风险。方欣主任医师杭州市第九人民医院副院长,杭州市第一人民医院集团血管外科中心主任,杭州市第一人民医院医务部主任。美国印第安纳州IU Health交流访问学者;国际脉管联盟中国分会青委会副主任委员,中国人体健康科技促进会血管外科专业委员会常务委员,中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会下肢动脉重建学组委员,中国医师协会腔内血管学青年委员、VTE专业委员会委员,浙江省医学会血管外科分会常委,浙江省糖尿病足联盟副主任委员,血栓与止血分会委员,浙江省医师协会血管外科专业委员会委员,浙江省中西医结合学会周围血管病专业委员会委员,杭州市医学会外科学分会血管外科学组组长。擅长各种周围血管疾病的诊治,尤其擅长下肢动脉硬化闭塞症的腔内治疗,下肢深静脉血栓的微创治疗,主动脉疾病的微创手术治疗及颈动脉狭窄的个体化治疗。王昊主任医师杭州市第一人民医院神经外科科室副主任,主任医师,复旦大学华山医院获神经外科博士学位。杭州市“131”人才,浙江省医学鉴定专家库成员,杭州市医学会神经外科分会青年委员。擅长脑血管病的微创诊疗,在脑血管病治疗方面积累了丰富的经验。对于复杂性颅内动脉瘤使用血管内支架辅助栓塞技术,对各类烟雾病患者进行个体化的颅内、外血管重建,完成各类脑血管病手术千余台,社会效益良好。获得省部级课题资助4项,在国、内外发表学术论文十余篇,其中SCI收录论文5篇,获国家发明专利2项。
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