精索静脉曲张是男性的一种常见疾病,有10%~15%的男性都患有精索静脉曲张。但是并不是得了精索静脉曲张的患者都需要手术,要根据病情的严重程度,以及对生活、生育的影响程度,来判断到底有没有达到需要手术的地步。 精索静脉曲张按严重程度,可分为临床型和亚临床型。临床型一般分为轻度、中度和重度:①轻度:体检时,做完普通的触诊以后,医生会让患者深吸一口气,然后鼓肚子,做屏气的动作,再去触摸阴囊和精索,如果能感觉到血液反流(血液正常应该朝着心脏方向流,如果往反方向流就是反流),就可以诊断是轻度的曲张。②中度:在肉眼还看不出有静脉曲张的时候,医生会用手去触摸患者的阴囊和精索,如果能摸到增粗的精索血管,就能诊断是中度的曲张。③重度:通过肉眼就可以看到阴囊里面隆起的一些蚯蚓状的、类似血管的突起,就能明确诊断是重度曲张。而亚临床型的精索静脉曲张,是看不到也摸不到的,只有B超能检查出来的。当患者做屏气动作的时候,如果做B超看到精索血管的直径大于1.8-2毫米,就可以诊断是精索静脉曲张了。 患者结婚一年多未怀孕,去医院检查发现精子质量不好,做B超有左侧精索静脉曲张,没有不舒服的感觉。精子质量不好是精索静脉曲张导致的吗?这种情况必须做手术?吃药能不能改善精子的质量?手术后,精子质量立马就能变好吗? 三次精液检查都不好,才能说明精液质量不正常,可能有弱精或者少精,然后需要进一步检查,比如做B超检查看看有没有精索静脉曲张,或做性激素检查看睾丸生精功能是不是受到了影响。精索静脉曲张和精液不正常导致的不育症是有一些关系的。因为在精液不正常的人群里面,每四个人里面就有一个患有精索静脉曲张。 即使确定了是精索静脉曲张影响了精液的质量,对于轻度精液质量不好的患者,手术不是首选的治疗方式,建议患者先改善生活方式,因为熬夜、久坐、不运动都有可能影响到精液质量,甚至生育能力。如果通过改善生活方式,能够怀孕,就没有必要去做精索静脉曲张手术。当然,对于严重的精液质量不正常、少精或者弱精的患者,如果通过改善生活方式治疗的效果不明显,或者在患者比较迫切地想要孩子,也可以进行药物治疗。轻度到中度的精索静脉曲张患者,药物治疗效果不好时再选择做手术也不晚。 精索静脉曲张会影响睾丸功能及精液质量,这是比较明确的,如果能治好精索静脉曲张,精液质量会有一定的改善。但是,影响精液质量的因素还有很多,精索静脉曲张只是其中之一,只解决了这一个因素,不一定能完全改善精液质量。精索静脉曲张手术的主要目的是保护睾丸的功能,让患者的精液质量不要再受到精索静脉曲张的影响,但不是所有的患者做过手术都会有好转。精索静脉曲张手术肯定能让精液质量不再受到曲张静脉的影响而变差,但不一定能变得更好。 有些年轻人体检查出来有精索静脉曲张,并没有出现任何不舒服的症状,也没有生孩子的需求,该怎么办?如果不治疗,会不会对身体有什么影响?睾丸会不会慢慢地萎缩? 如果发现得了精索静脉曲张,中度和轻度的都可以先不治疗,只进行观察,以及改善不良的生活方式,减少久坐,加强运动,不要再让不良的生活习惯影响睾丸的功能。但是如果出现了重度的精索静脉曲张,我认为手术是最有效的治疗方式,没必要等到精液不正常了再治疗,早点处理比较好。重度精索静脉曲张患者有可能会出现睾丸萎缩,但睾丸萎缩的进展会比较缓慢,一般人在三年、五年或十年后,睾丸才出现体积上的变化。 患者两个月前开始感觉左腿大腿内侧酸疼,但大腿和睾丸看起来没有问题,B超检查发现有精索静脉曲张,已经有一个孩子。暂时不想生二胎,只是大腿酸疼,这种情况需要做手术吗?做手术就能够缓解这种酸疼感吗? 国外曾经做过研究,精索静脉曲张而且出现疼痛感的患者,选择做手术后,有85%的患者疼痛症状完全消失,但是15%的患者还是存在疼痛不适。这说明并不是所有精索静脉曲张患者的疼痛症状,都是由于精索静脉曲张导致的,可能还有其它因素,比如常见的神经痛、前列腺炎或者局部的炎症都有可能导致疼痛。所以,并不是只要有了症状就必须做手术,还是应该根据病情的轻重来看,如果是重度的就应该手术了。 有些患者除了睾丸刺痛,还有尿频、尿急的症状,这也是精索静脉曲张导致的吗?这种情况需要做手术吗? 精索静脉曲张主要会导致有问题一侧的睾丸不舒服,比如下坠或疼痛,应该不会直接导致泌尿系统的其他问题。患者出现尿频、尿急等泌尿系统的症状,要考虑是不是有尿路感染、前列腺炎、膀胱过度活动、尿路结石等。睾丸不适和尿频、尿急这两种症状可以同时发生,但是两者之间没有必然的联系,如果患者只是为了解决尿频、尿急的问题,去做精索静脉曲张手术的话,是不可取的。 患者做B超说左侧精索静脉扩张,最大内径3.0mm,见返流信号。问:最大内径3.0mm,见返流信号是什么意思?说明静脉曲张很严重了吗?这种情况需要手术治疗吗?一般内径超过多少毫米,就必须做手术了? 正常情况下,静脉的血液应该是抵抗重力流回到心脏里的,精索静脉里面的血流应该是从下往上去的,如果发现血液是从上往下的反向流动,B超就会报有反流信号。尤其是在平静呼吸时就发现明显的反流,表明精索静脉曲张是比较明显的。但是,医生判断精索静脉曲张是否严重,主要靠临床触诊,这是判断曲张是否严重的最直接的检查方式,而不是只看B超检查的结果。因为受到温度、本人的紧张程度等因素的影响,患者的阴囊收缩会出现非常明显的变化,B超检查的结果就会受到影响。所以,一般情况下,如果肉眼能看到明确的精索静脉曲张,不管B超的结果显示精索静脉扩张后的最大内径是多少,应该诊断为重度精索静脉曲张,大多数情况下建议手术;如果触诊没有发现明确的曲张,就不太建议患者做手术。 有些患者睾丸上有好多蚯蚓状的东西突出,摸上去突出的感觉也很明显。左右睾丸大小也几乎没差别,没有疼痛坠胀感,B超显示左侧精索静脉有扩张。这种情况是不是必须做手术治疗了? 患者的睾丸上蚯蚓状的突起,摸起来里面有鼓鼓囊囊的感觉,B超也查出来扩张,这已经是重度的精索静脉曲张了。对于重度精索静脉曲张的患者来说,尽管可以尝试使用一些中药、西药、理疗,但都只能缓解不舒服的症状,他的病情是不能得到逆转的,也就是对于扩张的静脉血管来说,除了手术没有其它办法能让精索恢复正常。 精索静脉曲张对睾丸功能的影响非常的缓慢,虽然现在还没有明显的不舒服,但是如果不治疗,患者以后可能会慢慢出现疼痛不适、精液质量下降的症状。重度精索静脉曲张,不做手术就会一直存在,对健康和心理都有很大的影响。 有些青少年,因为睾丸有刺痛、胀痛,有明显的下坠的感觉,做B超检查发现是轻度精索静脉曲张。这种情况需要治疗吗?孩子有精索静脉曲张会不会影响发育?做手术会不会伤害孩子的身体? 对于青少年,轻度的精索静脉曲张患者,如果B超检查到血液反流非常明显、睾丸疼痛等症状也很明显,尽管血管曲张得并不是特别严重,也可以进行手术治疗;如果血管曲张不明显,血液反流也不明显,那么可以先观察,用一些保守的治疗方法,比如用阴囊托或穿相对紧一点的内裤,也可以用一些药物。如果是重度的精索静脉曲张,对于男孩的发育还是有一定的影响,一般建议尽早手术治疗。 有的患者是因为得了胡桃夹综合征才导致的精索静脉曲张,治好胡桃夹综合征是不是精索静脉曲张就能好了?还需要手术治疗这种继发的精索静脉曲张吗? 大部分精索静脉曲张是原发的,也可能是由其他疾病引起的,也就是继发的精索静脉曲张,最尤其对于那些青少年患者,常见的就是胡桃夹综合征导致的精索静脉曲张。胡桃夹综合征的患者,由于腹腔动脉血管走行异常导致左肾静脉受压,左侧精索静脉血液需回流至左肾静脉,胡桃夹综合征时,左侧精索静脉血液回流会受到影响,就会出现精索静脉曲张。这种精索静脉曲张大部分情况下是重度的,应该积极实施精索静脉结扎手术。因为即使胡桃夹综合征好转或消失,精索静脉血管的扩张状态也不会得到缓解,不会再恢复到正常的状态。对于继发的精索静脉曲张,只要达到了重度,手术治疗更为有效且积极。
自1991年始腹腔镜Burch阴道悬吊术和1994年腹腔镜下阴道骶骨固定术的研发至今已有20年历史,腹腔镜技术已成为女性盆底重建手术技术另一重要的手术路径。由于腹腔镜下操作术野清晰、缝合区域的解剖部位精确,腹腔镜下的盆底重建术除具备腹腔镜微创手术的优点外,还具有手术成功率高、术后复发率低,出血少等优点。目前常选择的术式包括:腹腔镜Burch阴道悬吊术、腹腔镜阴道侧旁缺陷修补术、腹腔镜阴道宫骶韧带悬吊术和腹腔镜下阴道骶骨固定术。1 腹腔镜Burch阴道悬吊术1·1 手术基本步骤 腹腔镜下打开Retzius腔隙,用2-0号不可吸收缝线在膀胱颈旁1·5cm缝合阴道前壁(不透过阴道黏膜),缝合固定在相对应的Cooper韧带上。双侧缝合各2~3针,手术操作过程可在腹腔内或腹膜外完成。1·2 适应证 尿道高活动性的压力性尿失禁,包括Ⅰ型和Ⅱ型压力性尿失禁。Ⅲ型压力性尿失禁,则合并有尿道内括约肌功能缺陷者为该手术的禁忌证。1·3 手术前后注意事项 (1)术前正确评估膀胱功能及尿道内括约肌功能,排除手术禁忌证。(2)Cooper韧带应全层缝合,组织要足够多,以防术后组织溃破,导致术后复发。(3)避免缝线打结时拉得过紧,造成术后尿潴留。(4)术后需进行膀胱镜检查,排除缝合过程损伤膀胱。1·4 疗效评价 由于大部分资料缺乏随机对照研究,目前仍缺乏有力的循证医学证据。现有的报道显示:腹腔镜Burch阴道悬吊术作为初次治疗总的有效率在69% ~90%,手术时间35~330min,平均90~196min。许多作者报道该手术失血量及住院天数短。Ustun等2003年进行了一个前瞻性的随机对照试验,显示TVT和腹腔镜Burch阴道悬吊术都有83%治愈率,但腹腔镜Burch手术时间更长,住院时间和留置尿管时间较长。Huang等[7]应用盆底超声对比腹腔镜和开腹Burch术,发现术后12个月,在休息和应力时膀胱颈的位置是一致的。开腹Burch阴道悬吊术第一年总的治愈率为85% ~90%,而5年总的治愈率降至约70%。Paraiso等[8]2004年进行了随机对照试验对比了TVT和腹腔镜Burch阴道悬吊术,根据术后1年的尿动力学研究, TVT的治愈率97%高于腹腔镜Burch手术的治愈率81%。手术后尿失禁的主观症状在腹腔镜Burch组显著多于TVT组。手术时间在腹腔镜Burch组要显著延长,住院天数、整体花费和留置尿管时间在两组之间没有差异。1·5 手术并发症 泌尿道感染是术后最常见的并发症,其原因是术后排尿困难、尿潴留导致。另外,尚有泌尿系损伤、肠损伤、腹壁下血管和其他大血管损伤等。泌尿系损伤以膀胱损伤最为常见,多在术中直接看到,如术野出现尿液或尿袋中出现气体等表现。远期并发症有:手术失败需再次手术,新发的尿道内括约肌缺陷,新发的膀胱逼尿肌过度活动,尿潴留,排尿痛伴有或不伴有膀胱内缝线,膀胱阴道瘘,尿道梗阻需再次手术和切口疝等[9]。由于近10年尿道中段悬吊带手术的发展,它具有微创,手术简便,手术操作易于掌握,适用于各类型的压力性尿失禁患者等优点。但当今腹腔镜Burch阴道悬吊术仍具有特有的优势,包括手术相对价格低廉,不需要使用手术辅助材料,可以与盆腔手术同时进行,术后疼痛少等。腹腔镜阴道侧旁缺陷修补术2·1 手术基本步骤 腹腔镜下打开Retzius腔隙,分离阴道侧旁组织至闭孔内肌和盆筋膜腱弓,向上分离达坐骨棘,用2-0号不可吸收缝线阴道侧壁全层缝合(避免穿透阴道黏膜),从阴道顶端缝至耻骨联合后方,缝合3~5针,固定在闭孔内肌和盆筋膜腱弓上。如果同时需要行抗尿失禁手术,则先进行阴道侧旁缺陷修补术,随后完成Burch阴道悬吊术。2·2 注意事项 (1)由于阴道侧旁缺陷修补术的分离部位较深,应注意避免阴道侧旁静脉丛及闭孔管血管、神经的损伤。(2)缝合组织要足够多,避免术后组织溃破,导致术后复发。(3)术后需进行膀胱镜检查,排除缝线透过膀胱黏膜层。(4)悬吊阴道前侧壁时要适度,以免过度纠正后发生新的阴道后壁脱垂。(5)当腹腔镜下缝合部位较深时,可将阴道侧壁缝合固定在同侧的Cooper韧带上。2·3 疗效评价 由于阴道侧旁缺陷的患者往往存在阴道前壁中央型缺陷,且多需要同时完成多个部位缺陷的修复,故临床难以评价其疗效。目前仍缺乏前瞻性的随机对照研究资料。阴道顶端脱垂、子宫脱垂或阴道前、后壁脱垂的腹腔镜手术3·1 腹腔镜阴道子宫骶骨韧带悬吊术基本步骤 先在腹腔镜下打开后腹膜,向外侧分离推开双侧输尿管,钝性和锐性分离耻骨宫颈筋膜和直肠阴道隔,用0号不可吸收缝线缝合全层宫骶韧带、主韧带及直肠阴道筋膜,将宫骶韧带与阴道残端连接。手术注意事项: (1)避免输尿管成角和折叠。(2)缝合子宫骶骨韧带的长度一般在3~5cm处,如果行保留子宫的宫骶韧带悬吊术,侧宫骶韧带的缝合固定点应达坐骨棘水平,子宫侧缝合固定水平主要在宫颈环的纤维组织上[10-11]。该术式仍存在术后臀部疼痛问题。Siddiq-ui等[12]通过尸体解剖研究发现经阴子宫骶骨韧带悬吊术缝合方式有骶3、骶4神经干损伤的风险,且右侧子宫骶骨韧带缝合损伤的概率大于左侧。但经腹腔镜下子宫骶骨韧带悬吊术骶神经干损伤的风险评估尚未见文献报道。3·2 腹腔镜阴道骶骨固定术基本步骤 (1)腹腔镜下或经阴道分离阴道顶端,分离直肠阴道筋膜和耻骨宫颈筋膜,阴道内放置填充物使之暴露阴道顶端,利于阴道端网片的缝合。(2)采用超声刀纵向打开后腹膜,暴露骶前区域和骶岬、骶前中动静脉及第一横干静脉,避免损伤骶前中动静脉、第一横干静脉和右侧髂内静脉。(3)修剪阴道前后壁网片各1张,大小为12cm×3·5cm的“T”型或“Y”型网片。(4)用2-0号不吸收缝线将网片的T或Y的头端缝合于阴道顶端的前壁和后壁上(避免穿透阴道黏膜层),一般缝合6~8针,网片放置深度约5 cm。(5)S1椎体盆腔面的前纵韧带可为阴道骶骨固定术的安全缝合位点,在该区域缝合固定为相对安全区域[13]:上界位于骶岬下10 mm,下界位于骶岬下方40 mm,水平宽度为15 mm,即为一30 mm×15mm的矩形;以骶正中血管为参照点,当骶正中血管居中或偏左时,矩形位于骶正中血管的右侧;当骶正中血管偏右时,矩形位于骶正中血管的左侧。采用2-0号不吸收缝线将网片的另一端缝合固定在该安全区域的前纵韧带。(6)2-0号可吸收线缝合关闭后盆腔腹膜。术中注意避免损伤膀胱、直肠及骶前区血管。腹腔内的网片强调要腹膜化,以防网片侵蚀,网片缝合时应避免张力过大。网片裁剪有各种不同的方法,应根据前盆腔或后盆腔缺陷的程度裁剪,若阴道前壁脱垂较重时,可将网片放置靠近膀胱颈部位;若后壁脱垂明显其网片应缝合固定在耻骨尾骨肌上。3·3 疗效评价 目前普遍认为腹腔镜下阴道骶骨固定术( laparoscopic sacral colpopexy, LSC)是一种治疗阴道顶端脱垂疗效肯定的、临床常用的手术方式。但大部分资料缺乏随机对照研究,样本量少,随访时间过短。Jeon等[14]认为经腹阴道骶骨固定术(abdominal sacral colpopexy, ASC)的解剖学成功率为100%,即术后阴道顶端脱垂达到完全治愈,但总的治愈率为86·0%,术后复发往往在阴道前壁或后壁的远端。随访6个月到3年,以术后没有顶端脱垂来评估手术成功率为78% ~100%。在一项术后1~13年的问卷调查表明主观治愈率为32% (23/72),认为脱垂症状有明显改善占39% (28/72),而认为没有改善占29%(21/72)。因此,主观治愈率明显低于客观治愈率。Klaus-chie等[1]比较LSC和ASC术后解剖学和围手术期结果,回顾性分析了LSC43例和ASC41例患者的临床资料,平均随访时间LSC 7·4个月与ASC 10·6个月,两组相似。LSC手术术后解剖学结果、手术时间及术后阴道顶端的改善度与ASC有相似性,LSC患者住院时间更短。Ross等[2]的观察结果显示LSC治疗重度阴道穹窿脱垂患者5年治愈率为93%。Sanses等[15]最近对美国10个中心的临床资料进行了回顾性比较研究, 206例阴道网片手术(VMP)、231例子宫骶骨韧带悬吊术(USLS)和305例经腹阴道骶骨固定术(ASC)对阴道顶解剖支持的疗效进行比较。根据POP-Q评分,以C或D点为顶端复发的标志,分期0或Ⅰ期为治愈,≥Ⅱ期为复发。结果:VMP、USLS和ASC 3种术式,术后3~6个月阴道顶端改善度三者差异无统计学意义(VMP为98·8%, USLS 99·1%, ASC 99·3% )。VMP C点( -6·9)较USLS(-8·05),ASC(-8·5)低。结论:虽然VMP的患者术后3~6个月阴道顶端稍低,但是在阴道顶端解剖学改善度方面与USLS和ASC相似。对术中全部同时进行Burch或经闭孔或耻骨后尿道中段无张力阴道吊带手术,回归分析显示VMP组与USLS组比较尿潴留发生率相近。VMP与ASC比较,ASC组膀胱穿孔率较高。同时进行的经闭孔或经耻骨后尿道中段悬吊术,ASC组腹股沟痛发生率低(OR 0·2, 95% CI 0·07~0·49,P=0·001),且臀部疼痛发生率低。VMP组膀胱损伤率为1%。ASC中最常见的并发症包括膀胱损伤(4·6% ),出血量>500mL(3·9% ),尿路感染(5·6% ),网片侵蚀(5·2% )。经腹阴道骶骨固定术,无论是剖腹还是腹腔镜下手术均为提供阴道顶端持久支持的术式。但目前尚缺大样本的随机对照研究,如何减少术后疼痛及网片侵蚀、感染等问题,这些术式对术后膀胱、直肠功能以及生活质量的影响仍需要有远期的循证医学证据。综上所述,腹腔镜下的盆底重建手术,具有术野清晰,可直视盆底缺陷部位进行修复,止血往往是在术者的可视范围内,因此出血量比阴式手术明显减少。除此之外,它还具备腹腔镜手术微创的优势:手术创伤小、术后疼痛少、恢复快,住院时间短等。但是,由于盆腔部位深,镜下的修复操作以缝合为主,实施过程较困难,术者学习曲线较长,手术耗时较长,且高龄的患者是腹腔镜手术的禁忌证。随着腹腔镜技术的发展及设备的更新,使腹腔镜下盆底重建手术技术得以迅速发展,但其疗需要临床前瞻性对照研究及临床长期随访资料加以证实。(转自张晓薇)
什么是膀胱起搏器?膀胱起搏器,又叫骶神经刺激仪,是近几年国内刚刚开展的先端治疗手段,类似与心脏起搏器,主要帮助各种膀胱功能障碍的患者摆脱疾患困扰,提高生活质量的手段。欧美国家广泛应用于临床的先进疗法。此项治疗因价格昂贵,目前在中国并未普遍开展起来。为了帮助更多的排尿排便功能障碍患者中国骶神经调节专家联盟通过联合医疗设备企业与社会各界力量,经过多方争取,发起此项尿控患者关爱行动。骶神经调节治疗的适应症:顽固性尿频/尿急/尿失禁/膀胱疼痛/神经源性膀胱/大便功能障碍。即日起至2016年1月31日, 一期免费体验活动。凡在骶神经联盟成员所在医院泌尿外科就诊,经联盟专家成员评估,符合临床入选标准的患者,均可免费获得一阶段体验治疗。材料实际费用(27500元)。内蒙古医科大学附属医院泌尿外科将积极参与此项活动。近期准备行一期免费体验活动。有这方面困扰的患者可以联系内蒙古医科大学附属医院泌尿外科,斯钦布和,博士,主治医师。门诊:周五下午我们有最强大的尿控团队,最先进的诊疗设备(尿动力检查仪,盆底生物反馈仪),对患者术前进行膀胱功能的最专业评估,术后定期调整,测试仪器,让患者达到满意的效果。
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