保守治疗隐匿性lisfranc损伤并发足弓改变8例临床报道钱红兵 南京中医药大学附属昆山中医医院 骨科中心 215300【摘要】 目的:探讨临床上隐匿性lisfranc损伤的治疗及常见并发症预防。方法:回顾分析我院门急诊保守治疗隐匿性lisfranc损伤26例临床资料,其中8例发生足弓改变。结果:30.75%的隐匿性lisfranc损伤保守治疗并发足弓改变。结论:隐匿性lisfranc损伤具有高漏诊率且后期容易并发足弓改变。因此,需要重视跗跖关节的生物力学特性,注意保持治疗过程中足弓的稳定性。【关键词】 跗跖关节 g关节复合体 隐匿性lisfranc损伤 足纵弓 英文:Objective: To evaluate the clinical occult lisfranc injury treatments and prevention of common complications. Methods: Retrospective analysis of the 26 cases (including 21 men and 5 women) with occult lisfranc injury who underwent conservative treatments alone from May, 2008 to May, 2010 in our Clinic Service and Patient Emergence,.referring to 15 cases with mono-metatarsal fracture, 7 cases with duo-metatarsal fractures and 4 cases with tri-metatarsal fractures. Fourteen cases had the fractures on the basilar part of second metatarsal bone. All the patients were accepted the ankle joint plaster slab fixation to keep their ankle joints in the neutral position and had the Chinese patent medicine treatments. Results: All cases were followed up (from 6 months to 14 months). Eight cases(30.75%)of them had foot pain and plantar arch changes referring to 5 high arcus pedis longitudinalis and 3 platypodia. It is remarkable that the eight cases had the fractures on the basilar part of second metatarsal bones initially and 6 underwent tarsometatarsal joint arthrodesis. Conclusion: A high rate of misdiagnosis and late plantar arch changes usually happened on occult lisfranc injury. Therefore, the need to focus on tarsometatarsal joint biomechanical properties, pay attention to maintaining the stability of the plantar arch during the treatment.跗跖关节(又称lisfranc关节)是近侧跖骨间关节和前方跗骨间关节的统称,它独特的解剖结构决定了它是一个相对稳定的关节复合体【1】。随着现代高能量损伤事件的不断增多,lisfranc损伤的发生率亦呈上升趋势。但漏诊率高,有超过20%的病例被漏诊或忽视【2-3】。尤其是对于隐匿性的lisfranc损伤,由于认识不足,临床上常常诊断为单纯的跖骨骨折,甚至跖骨基底部的裂隙骨折漏诊,诊断为软组织的损伤,易引起早期或晚期的严重并发症,结果造成陈旧性跗跖关节骨折脱位、畸形愈合或者足弓改变,且留下严重的后遗症和不同程度的残疾【4】。自2008年5月至2010年5月两年期间,我科门急诊保守治疗了26例跗跖关节移位不明显的跗跖关节损伤病例,其中8例并发足弓改变(增大或变小)并引起相关症状,兹报道如下:1 临床资料 所有26例患者均来源于我院门急诊,所有病例均采取保守治疗。其中男性21例,女性5例,均为单侧发病。致伤原因:砸伤8例,交通伤7例,高处坠落伤3例,扭伤5例,骑自行车(电动车)足撑地致伤3例。所有损伤均为闭合损伤,其中,单个跖骨骨折15例,双跖骨骨折7例,三个跖骨骨折4例.。所有病例中14例涉及第二跖骨基底部骨折。2治疗所有筛选出的病例均在详细询问受伤情况后,常规行足部的体格检查及摄足部的正斜位片,除2例单个第一跖骨基底部及1例第三跖骨基底部无移位骨折患者拒绝行跗跖关节CT进一步检查外,其余的病例均常规行中足的CT检查。所有有移位的跗跖关节损伤或开放性损伤病例均剔除。治疗予以石膏托过踝关节中立位固定,石膏托注意塑形以确保足纵弓的支撑,常规固定6周,禁止患足负重10周,分别于第一周、第四周、第六周时摄片检查,观察足弓的形态及骨折愈合的情况。治疗初期给予抬高患肢,中成药活血化瘀、消肿止痛治疗2周。石膏固定后嘱患者本人及家属密切注意患足各趾的血运及感觉情况,出现足趾麻木、发凉、苍白等情况随时来院就诊。3 结果所有26例病例均获得完整的随访治疗,最短随访时间6月,最长14月。其中5例出现足纵弓增高,3例出现扁平足,8例足弓改变的患者均出现行走疼痛;其中6例二期行跗跖关节融合术,2例患者因疼痛尚能忍受拒绝融合手术治疗。值得关注的是6例二期行跗跖关节融合的患者仅2例是在我院完成,其余4例均要求转入上级医院进一步诊治并行跗跖关节融合治疗。8例足弓改变的患者中,最早出现足弓改变的病例是外伤后3周,最晚出现足弓改变的病例是外伤后4.5月。需要重视的是所有8例出现足弓改变的病例均包括第二跖骨基底部骨折。4 讨论 4.1 lisfranc关节的解剖特点及其在足弓中的重要性 跗跖关节是中足的复杂结构,在步行时完成重力由中足向前足的传导,并在步态各期支持体重,由于法国医生Jacques Lisfranc首次经跗跖关节截肢,故该关节也称lisfranc关节。该关节为足弓的重要组成部分,现在的力学研究及其独特的解剖结构表明该关节实际上是一个相对稳定的关节复合体【1】;同时,根据力学特点又分为内侧柱(第一跖骨及内侧楔骨)、中间柱(第2、3跖骨和中、外侧楔骨)及外侧柱(第4、5跖骨及骰骨)三柱。三柱系统中的中柱是足弓的最高点,同时也是足横弓和纵弓的交界点。因此中足的稳定和解剖关系的重建在维持足弓的形态方面具有重要的作用。因为足弓形态的异常会导致相应的力学分布异常,而足弓的异常力学分布会引起整个人体生物力学链的相应改变,如步态异常、关节损伤、应力骨折等【5】。故临床在治疗lisfranc损伤的时候,重点是恢复中足的稳定及解剖关系。只有中足的稳定能完全维持,才能保持正常的足弓形态及力学分布,最大限度的缓解或降低并发症的发生。 4.2足弓改变后的继发损伤 足弓维持着人体的重心和平衡,协调人体的功能活动和力学传递,是人类特有的结构功能。足弓的稳定依赖于足部骨骼、韧带、肌肉、肌腱的完整及协调,这其中任何一结构的损伤均可导致足弓力学环境的改变,从而发生足弓增高或塌陷。杨云峰【6】等通过试验证实后认为:由于足弓的塌陷,第一跖骨头不能维持正常的解剖位置,失去主要的负重功能,转而由外侧跖骨直接面对地面反作用力,这与扁平足后期足背外侧疼痛有明显的相关。Mei-Dan等【7】通过问卷调查探讨了足纵弓形态与踝关节扭伤之间的关系,发现足内侧纵弓低平者容易发生踝关节扭伤,提示足内侧纵弓同踝关节之间的密切联系。另外,国外学者在2001年也报道认为扁平足畸形大多伴有踝关节外翻增加或踝关节不稳定【8-9】。 4.3第二跖骨骨折在lisfranc损伤中特殊地位第二跗跖关节作为跗跖关节复合体稳定的关键,在复合体中发挥关节压力转换的作用【10,11】,国内学者研究也发现第二、三跗跖关节在踝关节不同负重状态下均承担最大的负荷,这同时支持了解剖上由于第二、三跗跖关节最为坚强,活动最小的论断,因为其稳定得以承受最大的压力范围时保持整个跗跖关节复合体的解剖结构的稳定。而第二跗跖关节的主要稳定结构是背侧的lisfranc韧带,现代的力学研究表明lisfranc韧带的强度是背侧其他韧带的3倍,远大于跖筋膜。故当第二跖骨基底部发生骨折时,因为Lisfranc韧带的固定作用减弱或丧失,所以整个跗跖关节复合体的稳定性降低,从而容易继发足弓的改变。在我们的8例足弓改变的患者中全部都包括第二跖骨基底部的骨折。 4.4我们的治疗结果引发的思考在我们门诊治疗中,我们的26例保守治疗的患者,在单纯的X片(足正斜位)上均表现为单纯的跖骨骨折且骨折对位对线良好,但是治疗的结果却有30.75%的患者并发足弓的改变,需要二期进一步治疗。这提示我们在临床中需要对中足的损伤特别重视,不能仅仅只着眼于跖骨骨折的治疗,应该充分考虑到“跗跖关节复合体”这个概念,尤其是在存在第二跖骨基底部骨折的时候,考虑有无Lisfranc韧带损伤及关节复合体的稳定性有无改变尤为重要,这是治疗中足损伤的重点。有学者指出任何跖骨基底部的骨折都要考虑是否伴有跗跖关节的损伤【12】,需结合小腿外旋60°位X线片及CT检查来明确诊断【13】。 结论与建议Lisfranc损伤如出现明显的骨折移位或跗跖关节脱位一般均选择手术治疗,这是目前骨科医生的共识,但是隐匿性的lisfranc损伤因为初诊时脱位的跗跖关节可能已经自行复位或跖骨骨折没有明显的移位,往往会忽视损伤的严重性,选择保守治疗甚至漏诊。故在诊疗中足损伤的时候需要结合X线片、CT甚至MRI检查综合分析。与CT相比,MRI不仅能直接显示所有跖骨和跗骨的内、外侧缘,而且能直接显示Lisfranc韧带是否损伤及损伤的程度,对于指导临床治疗有直接作用。而且这也可以在最大程度上降低隐匿性跗跖关节损伤的漏诊几率。对于治疗方式的选择,所有伴有跗跖关节复合体不稳的病例,均建议手术治疗,手术时应根据三柱理论恢复三柱的稳定性。对于伴有第二跖骨骨折的病例,即使X线片提示骨折对位对线良好,也要进一步MRI检查排除Lisfranc韧带的损伤可能,选择保守治疗时要对后期的足弓改变、行走疼痛等有足够的预见。参考文献:【1】 De palma L,Santucci A,abetta SP,et al.Anatomy of the Lisfranc joint complex.Foot Ankie Int,1997,18(6):356-364【2】 Buzzard BM,Briggs PJ.Surgical management of acute tarsometatarsal fracture dislocation in the adult.Clin Orthop Relat Res,1998,(353):125-133【3】 周永忠,吴献民,张友忠,克氏针三柱重建法治疗Lisfranc骨折,中国骨伤,2008,21:539-540.【4】 曲家富,曹立海,杜小健,等,陈旧性跗跖关节骨折脱位的治疗分类(附23例报告)。中国矫形外科杂志,2007,15:257-259.【5】 杨云峰,俞光荣,周家 ,等,足底主要韧带损伤对足纵弓应力分布的影响,中华创伤杂志,2008,24(5):327【6】 杨云峰,俞光荣,周家 ,等,足底主要韧带损伤对足纵弓应力分布的影响,中华创伤杂志,2008,24(5):329【7】 Mei-Dan O,Kahn G,Zeev A,et al.The medial longitudinal arch as a posible risk factor for ankle sprains:a prospective study in 83 female infantry recruits. 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一、治疗椎间盘突出症的历史、现状及发展方向(一)传统技术的局限性在介入性椎间盘治疗方法出现之前,开放手术是治疗严重椎间盘突出症的唯一有效手段,介入疗法给椎间盘突出症治疗引入了微创理念。目前可供选择的介入方法有胶原酶溶解、经皮切吸、激光汽化(PLDD)、等离子髓核成形、臭氧、射频消融等。但上述方法均属于间接减压,仅针对部分包容型突出病例,不能彻底清除病变髓核特别是压迫神经的组织,无法修复破损的纤维环,坏死组织需靠人体自然吸收,时间长、痛苦大、复发率高。90年代中期发展起来的后路椎间盘镜将微创理念向前推进了一大步,广大骨科大夫逐渐认识到随着新技术、新材料的不断涌现,微创技术必然是外科的发展方向。然而后路椎间盘镜(MED)的手术入路和治疗过程与小切口开放手术相一致,都要实施椎板开窗、剥离肌肉和韧带、干扰椎管、牵拉神经(程度比开放手术轻);易造成术中出血,干扰视野并增大风险;不能适用于极外侧型突出和椎间盘源性疼痛的治疗;术后瘢痕组织容易造成椎管及神经的粘连。“椎间孔镜技术”的出现,较好地克服了上述技术的不足,将椎间盘突出症的微创治疗推向全新的高度,是目前最微创、最安全、最经济的技术;同时,该技术还在快速地发展中,目前已大量扩展应用于人工椎间盘和人工髓核置换、椎间孔镜下的融合并配合经皮技术进行内固定、脊柱结核微创治疗、以及颈椎椎间孔镜微创治疗等新领域,临床疗效和学术价值吸引着越来越多的骨科大夫专注于该技术的拓展。(二)椎间孔镜技术简介单纯椎间盘突出和部分脱垂型病例,采用Out-in技术,通过安全三角区进入椎间盘,摘除病变髓核后退至椎间孔外,清除脱出的碎片;中央型突出,压迫椎管超过上关节突连线的病例,采用远外侧水平入路,直接摘除突出组织;游离型、黄韧带肥厚、钙化、椎管狭窄、神经孔狭窄等病例,采用椎间孔内入路,可摘除各种病变软组织、清理骨质;脊柱外科大夫熟悉后路手术,所以部分病例也可采用椎板间入路,其手术方式与MED类似,但开口更小,对椎管和神经干扰更轻。(三)、椎间孔镜技术优势总结:1、微创 通过侧方入路到达目标区域,避免传统后路手术对椎管和神经的干扰,不咬除椎板,不破坏椎旁肌肉和韧带,对脊柱稳定性无影响。2、目的直接 手术效果与椎间盘手术的黄金标准---显微镜下椎间盘切除术相一致;3、适应症广 能处理几乎所有类型椎间盘突出,部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等骨性病变。窥镜下使在后方重要结构处留下瘢痕,造成椎管和神经的粘连。5、安全性高 局麻麻醉,术中能与病人互动,不伤及神经和血管;基本不出血,手术视野清晰,大大降低误操作的风险;6、康复快 术后次日可下地活动,平均3—6周恢复正常工作和体育锻炼。7、病人满意度高 立即缓解疼痛,大小便自理,护理简单,口服抗生素即可,可行门诊手术;皮肤切口仅7mm,符合美学观点。8、扩展范围广 结合经皮固定技术,可微创方式完成脊柱滑脱与不稳的融合及固定;此基础平台易于扩展至颈椎椎间盘内窥镜手术。二、技术的适应症 单纯椎间盘突出,神经根性症状严重的膨出或脱垂型病例,首选YESS技术,由椎间盘内逐步退至椎间孔外;游离型以及合并有骨质增生、椎管狭窄的病例,直接采取Thessys技术,由椎间孔途径处理游离髓核及骨性结构; 此技术平台可处理黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄以及老年性不宜开刀手术的退变病例;可行神经阻断术、纤维环成型治疗椎间盘源性腰腿痛;随着熟练程度的提高,可扩展至颈椎疾病的内窥镜治疗。工作通道可放置人工椎间盘、B-twin以及正在发展中的生物工程材料。适应范围及发展前景极为广阔。此外,设备配置中含有射频机,该设备以其极低的热损伤、良好的止血功能、无压力切割的诸多优势,能广泛地应用在腰、邸部肿瘤、髓内肿瘤等开放手术中,特别是对纤维化和钙化组织的切割异常快捷、精细,各种尺寸的针状和圈状电极使入路有限的手术变得轻松。三、国内外现状1998年美国Anthony Yeung医生(美国微创学主席)首创YESS技术;2002年德国Hoogland教授(欧洲微创学前任主席)在YESS技术基础上提出THESSYS技术,使椎间孔镜技术走向成熟,在国内一大批知名专家学者的不断探索和推动下,椎间孔镜技术得到了长足的发展,并越来越引起国内骨科界同仁的极大关注。随着新材料、新技术的不断发展,该项技术有着极为诱人的广阔发展前景。椎间孔镜下腰椎间盘摘除术的优势在于,手术全程在局麻下完成,患者全程清醒,既避免了麻醉的风险,又减少了神经根损伤的几率。患者皮肤切口不到1 cm,创伤极小。不去除椎板,不破坏椎旁肌肉和韧带,对神经及椎管内结构干扰少,保留硬膜外脂肪,减少了术中出血和术后椎管内疤痕组织的形成,并降低了术后发生椎体不稳的可能。手术时间短,术后恢复快,缩短了住院时间,减轻了患者的经济负担。据悉,椎间孔镜下腰椎间盘摘除术对术者要求高,术者必须具备丰富的侧后路椎间孔区域的解剖知识,掌握基本的经皮穿刺和内镜操作技术。由于经皮穿刺定位步骤为手术重点和难点,因此术者往往需要长期的临床手术操作经验和良好的三维立体定位能力,才能准确和快速地到达椎间盘突出的部位。希望此文对大家有帮助,欢迎大家在这里跟帖讨论,发表自己的心得与感想。祝大家早日康复!
摘要:目的:探讨微型钢板内固定治疗掌指骨骨折的临床疗效。方法:对98处掌指骨骨折应用微型钢板进行内固定治疗,辅以早期功能锻炼及康复指导,观察治疗后手指总主动活动度(total active motion,TAM)并进行疗效评定。结果:本组骨折97处正常愈合,1处延迟愈合。随访6-12月,根据美国手外科学会推荐的TAM系统评定方法[1]评定98处骨折中TAM总优良率90.9%,其中优:71例,良:18例,可:7例,差:2例。结论:采用微型钢板治疗掌指骨骨折是一种有效,可靠的理想固定方法。关键词:微型钢板 掌指骨骨折 内固定手外伤中掌指骨骨折发生率较高,约占全身骨折的10%,以往治疗多采用手法复位小夹板固定、克氏针钢丝内固定,术后因不能提供坚强的骨折内固定,故限制了手部的早期功能锻炼,对手部的功能恢复及骨折愈合带来了相当的影响。我科自2004年以来对98例掌指骨骨折进行了切开复位微型钢板内固定治疗,疗效显著,现汇报如下。1临床资料 一般资料:本组共85例98处骨折,其中男53例,32例,年龄17-48岁,平均年龄28岁。骨折部位:掌骨31例39处,指骨54例59处,其中近节指骨45例48处,中节指骨9例11处。损伤类型:机械伤75例85处,砸伤2例3处,砍伤4例4处,其他4例6处。开放性骨折24例31处,闭合性骨折61例67处。所有骨折均有明显移位,合并肌腱血管神经损伤21例25处.。开放性骨折软组织条件允许则急诊手术,否则,行择期手术处理骨折。手术方法:所有损伤后手术均在臂丛阻滞麻醉下进行,均使用气囊止血带。开放性骨折彻底清创后再行手术处理骨折,尽量使用原伤口,必要时根据伤口情况设计延长切口或另作辅助切口,闭合性骨折择期根据骨折部位使用常规掌指骨背侧切口。牵开肌腱等组织暴露掌指骨,注意保护血管神经,清除骨折端血凝块及嵌入的软组织,尽量少剥离骨膜,保留有血运的碎骨片,必要时可先用克氏针对碎骨块进行复位固定,直视下复位骨折端并置入适当的微型钢板和螺钉。骨干骨折一般选用直行钢板,干骺端骨折选用T形或L形钢板。钢板一般置于骨折的背侧,尽量修复损伤的关节囊及韧带。如合并有肌腱血管神经损伤者需进行修复。对于软组织缺损的患者可选择指动脉逆行岛状皮瓣、邻指皮瓣、掌背动脉皮瓣、手背筋膜蒂逆行岛状皮瓣等覆盖创面。术后功能锻炼:对单纯的掌指骨骨干骨折术三天伤口疼痛减轻后即开始主、被动伸屈指关节活动,一周后逐渐加大锻炼程度。对于严重粉碎性骨折的患者,术后需适当外固定三周,在外固定的保护下逐渐进行患者的关节功能及肌腱康复训练。对于应用转移皮瓣修复创面的患者,则患指的功能锻炼则延长到术后7-10天左右。2 结果85例伤口均如期愈合,未发现骨髓炎、钢板外露等并发症。术后随访6-12月,平均7.5月。85例98处骨折中见1例延迟愈合,其余97例均正常愈合,未发现骨不连及畸形愈合。X片显示骨折愈合时间6-19周,平均8周。根据美国手外科学会推荐的TAM系统评定方法评定98处骨折中TAM总优良率90.9%,其中优:71例,良:18例,可:7例,差:2例。3 讨论20世纪80年代,欧美国家率先将掌指骨的板钉固定系统用于临床,从而便于手部骨折得到及时的复位和早期的功能锻炼[2]。自21世纪起这一技术和理念逐渐在我国推广和使用。掌指骨骨折在手外伤中比较常见,又由于手功能的特殊性,手部骨折处理的重要性和技术性远较其他长管骨骨折治疗复杂,尤其是关节内骨折,如处理不当将会破坏手部功能,影响生活及工作质量。顾玉东等[3]提出手部掌指骨骨折的治疗应达到三个要求:(1)力求解剖复位。(2)轻便又牢固的固定。(3)允许早期活动便于功能锻炼。一般的内固定方式很难取得良好的疗效。 如何选择合适的内固定材料,是我们骨科医师思考的问题。随着新技术新材料的不断发展,国内外学者报道了诸多治疗掌指骨骨折的方法。传统的克氏针内固定在治疗手掌指骨骨折时难以克服骨折的旋转和分离。虽然操作简单,取材方便,价格低廉,但是牢固性差,不能加压,不适应早期的功能锻炼[4]。轻者影响外观,重者导致骨间肌张力失调,握拳时手指发生交叉。近年来有关于可吸收微型钢板螺钉用于手部骨折治疗的报道[5],生物力学试验也证实了其用于治疗掌指骨骨折的生物力学稳定性,但应用例数较少、时间短、缺乏长期随访结果,且国内相关报道还不多见。环抱式接骨板操作方便,手术时间短,内固定可靠,但一般只用于处理中间1/3段的掌指骨骨折。近关节处的骨折,尤其是基底部,粗细不均一,环保臂容易松动。且放置内固定时广泛剥离,创伤较大,取出困难等是其最大的劣势。国外尚有应用带锁髓内钉治疗掌指骨骨折,Gouzalez等[6]将一种易弯曲的髓内棒用于不稳定或短斜形的掌指骨骨折适用部分病例在x线透视下进行近端带锁固定,以控制骨长度及旋转性,术后即进行主被动活动,获得了较好的临床效果,髓内固定具备创伤小,软组织及血供破坏少的优点,但操作难度大,需x线透视才能完成手术。骨折外固定治疗,近年来从理论到器械都有了很大的发展,一些微型外固定器也不断出现[7-8]。采用微型外固定支架克服了传统手术方法的缺点,而且具有切口小,对组织损伤小,骨膜剥离少。这一点适用于手部严重的损伤,血供差的患者,便于术后换药植皮,但此法仅限于掌指骨骨干骨折,对于干骺端的粉碎性骨折不适用,故此种治疗方法有较大的局限性。国内外一些相关报道,从生物力学的角度比较了不同的内固定方法与骨折愈合的关系,结果也表明了应用微型钢板治疗手掌指骨骨折,在表面刚度、骨折断端的稳定性和压力均优于其他内固定方法,为骨折的早期锻炼和愈合提供了坚实的理论基础[9]。微型钢板在合并有肌腱损伤病例中的固定作用,能更好的解决手外伤治疗中“动与静”的矛盾。随着肌腱愈合机制和康复研究的逐渐深入,肌腱修复后的早期功能锻炼已为每个手外科医生所接受。以往由于手外科固定器械的限制,在手外科较多的复合伤中常不能两者兼顾,长时间的制动导致肌腱粘连。微型钢板的应用则解决了这个矛盾。微型钢板的手术适应症[10]:掌指骨骨折切开复位钢板内固定的指征为:多发骨折或有软组织损伤、有明显移位的横形、短斜形或螺旋型骨折、粉碎性关节周围骨折、粉碎性骨折的短缩及旋转、有骨缺损者。微型钢板内固定的优缺点:[11]解剖复位,能有效防止成角畸形和旋转、坚强内固定及有利早期功能锻炼。缺点为内固定钢板需行二次手术取出。