中国大诗人杜甫在《前出塞》中写道:挽弓当挽强,用剑当用长;射人先射马,擒贼先擒王;杀人亦有限,列国自有疆;苟能制侵陵,岂在多杀伤。诗人先抑后扬,用两个“当”和两个“先”,开人胸臆,提出了作战步骤的关键所在,后四句诗人又提出无论是为制敌而“射马”,无论是不得已而“杀伤”,无论是拥强兵而“擒王”,都应以“制侵陵”为限度,不能乱动干戈,更不应以黩武为能事,侵犯异邦。这四句诗词以排句出之,如数家珍,宛若总结战斗经验。其实,当我们医生在为患者诊治疾病时,又何况不是如此呢!医生治病都讲究对症治疗,患者出现了什么不适,我们医生就得去找到导致身体不适的原因,对症下药,把这个在患者身体里“捣乱”的“王”给擒到,但是,我们又不能撒网捕鱼,过度治疗,要有限度。因此,如何去准确地诊断患者所患疾病就成了摆在医生面前的一个难题。不过,随着医学技术的发展,这个问题已经迎刃而解了。其中冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”,它的出现为广大患者带来了福音,它不仅为许多患者摘掉了“冠心病”的帽子,而且还使更多的真正的冠心病患者得到了及时准确的治疗。 1、具体问题,具体分析——哪些需要做冠状动脉造影总的来说,根据冠状动脉造影的目的,这项检查主要分三类,一类是诊断性检查造影,如无典型的或明确的冠心病症状和表现,或怀疑冠心病,但经心电图、运动负荷、动态心电图等无创检查又不能明确诊断,此时,需要经冠状动脉造影以明确诊断。另一类是治疗性检查造影,患者已确诊为冠心病,但内科药物治疗效果不好,需要进行介入支架治疗或心外科搭桥手术者。最后一类则是曾经做过介入支架治疗或心外科搭桥手术,需要复查以确定病变血管疗效的患者。其实,说得简单一点,只要你出现了可疑冠心病的症状或是曾经做过介入支架治疗或心外科搭桥手术,同时医生想弄清楚冠状动脉的情况,而你的身体条件又许可,那么你就可以做这项检查。 2、不是谁都能做——冠状动脉造影禁忌症冠状动脉造影的禁忌症包括不能解释的发热、未治疗的感染、血红蛋白小于80g/L的严重贫血、严重电解质紊乱、严重活动性出血、尚未控制的严重高血压、洋地黄中毒、以前有过造影剂过敏但事先未用过糖皮质激素治疗以及活动性卒中患者。 3、多一点,还是少一点——选择冠状动脉造影的时机选择冠状动脉造影的时机是诊断性冠状动脉造影最重要的内容之一。当充血性心力衰竭、肾功能衰竭或精神状况处于稳定或改善时,应及时进行冠状动脉造影。进行冠状动脉造影之前,应继续服用所有的心脏药物,但在术前两天应停服华法林,当国际标准化比值(INR)小于2.0时,可安全地进行冠状动脉造影。 4、勇敢面对才能解决问题——接受冠状动脉造影在发达国家冠状动脉造影已经是很普及的了,在我们国家冠心病患者已经超过了2000万人,而每年接受冠状动脉造影检查的却只有7、8万人。可见,冠状动脉造影在我国并不是很普及。究其原因,就在于大家对这项检查不了解,不知道是做,还是不做,甚至有的患者对它还有一种恐惧心理。那么不做这个检查,会有什么样的后果呢?这个问题必须引起我们的重视。如果不做这个检查,你就不可能很明确诊断是冠心病,或者冠心病病到了什么程度。这样对患者而言就可能带来很大的危害,也可能会危及他的生命。好多人就是因为延误了诊断,延误了治疗,一下就出现心肌梗死,或者突然心脏卒停失去生命。冠状动脉造影是检查冠心病一个可靠而且是成熟的检查手段,您可千万不要因为它象手术而感到害怕,贻误了您的最佳诊断和治疗时机,把病情给耽搁了。很多有胸痛病史的患者,通过造影明确了冠心病的诊断,并根据造影结果选择了最合理的治疗方案,从而有效地避免了心梗突发所导致的猝死危险;一些疑似患者,通过造影检查排除冠心病可能,减少了因疾病不明确试探性服药带来的经济损失,也减少了药物副作用对身体的伤害,提高了生活质量。总之,时间就是生命,及早发现疾病,对症进行治疗,是您恢复健康的最有效途径。本文系金至赓医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
《论语》中提到工欲善其事,必先利其器。我们要是想真正理解冠状动脉造影术诊断冠心病的重要意义,就得先了解心脏的血管是怎么分布的,以及它们是如何保证心脏正常工作的,此外,还应对冠心病有个初步的概念。1、预先了解我,请先知道它——什么是冠状动脉中医认为心为阳脏,主阳气,心脏的阳气能推动血液循环,维持人的生命活动,而西医认为心脏通过泵血为全身组织器官运输血液提供动力。而心脏作为一个泵血的肌性动力器官,本身也需要足够的营养和能源,那么心脏泵血的动力来源又是来自何处呢?答案就是冠状动脉。冠状动脉是为心脏输送血液进而补充营养的血管,由于心脏的形状就像一个倒置的、前后略扁的圆锥体,如将其视为头部,则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠,这就是其名称由来。根据冠状动脉分支走向以及分布位置,分为左右两支,行于心脏表面,分别称为左冠状动脉和右冠状动脉,而左冠状动脉又分为前降支和回旋支。然而与人体其他脏器的供血动脉主支相比较,冠状动脉直径较小,但其血流量却很大,占整个心排血量的5%,可以说是真正的生命动脉,这也正是冠状动脉的神奇之处------小小的身体却包含着如此巨大的能量。通过冠状动脉为心脏供血,从而保证了心脏有足够的营养,维持它有力地昼夜不停地跳动。如果冠状动脉由于各种原因导致管腔变窄或是突然阻塞,则常常因心肌供血不足而导致心绞痛、心肌梗塞、心律失常等等,不仅影响人们的生活质量,更是给自己的身体健康埋下了一颗定时炸弹,随时都有爆炸的致命危险。正因为这几支小小的冠状动脉,美国前总统克林顿在心脏手术后感言:“感觉自己像是在天堂口走了一圈!”2、知己知彼,百战百胜——冠心病的分型1979年世界卫生组织将冠心病分为以下5型:①无症状性心肌缺血:患者无症状,但静息、动态或负荷试验心电图示有ST段压低,T波减低、变平或倒置等心肌缺血的客观证据,或心肌灌注不足的核素心肌显像表现。②心绞痛:有发作性胸骨后疼痛,为一过性心肌缺血不足引起。③心肌梗死:症状严重,由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。④缺血性心肌病:表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常,为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起。⑤猝死:因原发性心脏骤停而猝然死亡,多为缺血心肌局部发生电生理紊乱,引起严重的室性心律失常所致。近年来提出的急性冠脉综合征(ACS)包括了不稳定型冠心病、非ST段抬高型心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死,这三种病症的共同病理基础均为不稳定的粥样斑块,只是伴发了不同程度的继发性病理改变而导致不同程度的胸痛出现。统称为ACS有利于提高对这类急性胸痛患者的重视,严格进行观察及危险分层,审慎并及时作出正确的临床判断及选择相应的治疗措施。3、我的“心”病谁来说——冠心病的诊断方法冠心病的诊断方法主要有:①病史询问及查体:包括危险因素及临床症状(如心绞痛、心肌梗死或心力衰竭等)的询问。②心电图:包括静息心电图,心电图负荷试验和动态心电图。③生化标志物检测:如心肌酶谱、肌钙蛋白等。④影象学检查:包括超声心动图、放射性核素检查、X线检查、选择性冠状动脉造影(简称冠脉造影)等。4、掀起你的盖头来——解密冠状动脉造影传统诊断冠心病的检查指标其敏感性和特异性都不是特别高,或多或少存在假阳性或假阴性结果,此外,这些检查都是间接反映冠状动脉有没有病变,对冠状动脉的病变情况也不能提供确切的判断依据。如植物神经紊乱、心肌肥厚、心肌炎等原因引起的心电图改变常被误诊为冠心病,给患者引起不必要的精神和经济负担,而冠状动脉狭窄到相当大的程度时(大于75%)才可能引起不适和心电图改变。因此,常规的诊断手段会造成很多的冠心病人漏诊。随着现代医学的飞速发展,医学水平的不断提高,各种医疗诊断新技术也不断涌现出来。冠状动脉造影术就是其中的一项。冠状动脉造影术由于可以清楚地显示冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度和范围等,能够直接反映冠状动脉的病变情况,因此被公认为是冠心病诊断的“金标准”,为医生制定进一步治疗方案提供重要依据。那么冠状动脉造影到底是怎么回事呢?它是通过人体的外周动脉血管送入直径约为2毫米的造影导管至冠状动脉开口,注入少量造影剂,使冠状动脉显影,从而显示冠状动脉的血流情况,这样医生就可以在荧光屏显示的视频图像上直观地观察冠状动脉的供血,当冠状动脉的狭窄程度大于75%时就需要进行冠心病介入治疗,若没有达到这个狭窄程度,那就可以药物保守治疗。5、有创可怕吗?——其实是只纸老虎在临床中我们通常所说的检查有两类,一类叫无创检查,病人是没有痛苦的,比如说抽抽血,做个心电图之类的。另一类叫有创检查,需要使用一些创伤性手段来进行检查,病人可能稍稍有些不适,比如说冠状动脉造影,在打造影剂时可能会觉得身体有些发热等。“冠状动脉造影术”,听起来很吓人的一个名词。在这里需要告诉大家的是,这项检查在台上的实际操作时间大约为10~20分钟,而且手术的创口极小,只有“绿豆般大”。此外,随着现代医疗技术的发展,这项检查也更加安全了。经股动脉冠状动脉造影术后卧床一天,次日即可正常下地活动,经桡动脉冠状动脉造影术后无需住院,术后即刻即可下地行走,受到患者们的广泛欢迎,目前在国内已被广泛应用。
房颤是一种心律失常,是指心房规则有序的电活动丧失了,变成快速并且无序的颤动波。患者发生心房颤动时,往往可以表现为心慌、胸闷、呼吸困难,有些患者还伴随有肢体颤抖。对于房颤,首先要进行临床分类,根据不同的分类采用不同的治疗手段。长期房颤控制不佳,患者逐渐就会出现栓塞、心力衰竭等问题。对于永久性心房颤动的患者,一定要注意控制心室率以及联合抗凝治疗。可以进行转复的患者,应当及时进行转复窦性心律治疗。 在应用抗凝药物治疗之前一定要进行出血风险评估,以及心房颤动脑卒中危险的评估。这两种评分标准,是目前非常重要以及具有很大意义的评估方法。CHA2DS2-VASc:C代表心力衰竭,H代表高血压,A代表年龄,D代表糖尿病,S代表脑卒中、一过性脑缺血发作、血栓栓塞病史,V代表血管疾病,Sc代表性别。出血风险评估采用HAS-BLED:H代表高血压,A代表肝肾功能异常,S代表脑卒中,B代表出血,L代表INR波动,E代表年龄大于65岁,D代表药物或者嗜酒。 CHA2DS2-VASc如果评分为零分,那么无需进行抗凝治疗,对于评分大于等于2分的患者,那么一定要进行抗凝治疗。HAS-BLED出血评分大于等于3分,说明患者有着比较高的出血风险,但是要根据患者的实际情况,不能因为出血评分高就完全不进行抗凝治疗。
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