梁晓春
主任医师 教授
中西医结合学系主任
中医科吴群励
主任医师 副教授
科主任
中医科董振华
主任医师 教授
4.8
中医科田国庆
主任医师 教授
3.9
中医科杨瑞平
副主任医师 副教授
3.9
中医科张孟仁
主任医师 教授
3.8
中医科郝伟欣
主任医师 教授
3.8
中医科王庆民
主任医师 教授
3.8
中医科朴元林
主任医师 副教授
3.7
中医科张晓阳
主任医师 教授
3.7
尹德海
副主任医师 副教授
3.7
中医科屈岭
副主任医师 副教授
3.7
中医科钱自奋
主任医师 教授
3.7
中医科郭赛珊
主任医师 教授
3.7
中医科徐慧媛
主任医师 教授
3.7
中医科齐贺斌
主任医师 副教授
3.6
中医科王景
副主任医师 讲师
3.6
中医科刘晋河
副主任医师 副教授
3.6
中医科宣磊
副主任医师 副教授
3.6
中医科杨丹
副主任医师
3.6
孙青
副主任医师
3.6
中医科景光婵
主治医师
3.6
中医科崔雅忠
主治医师
3.6
中医科苏江
主治医师
3.6
中医科王香定
主治医师
3.6
中医科刘奕
主治医师
3.6
中医科张倩
主治医师 讲师
3.6
中医科张亚敏
主治医师
3.6
中医科史晓虎
主治医师
3.6
中医科石玥
主治医师
3.6
贾一凡
医师
3.5
中医科刘伟
主治医师
3.2
中医科杨莹骊
3.1
中医科江澜
医师
3.1
中医科谢骏
医师
3.1
中医科张琼琼
医师
3.1
民以食为天,食以养为先,饮食调养对干燥综合征的治疗有着重要的辅助作用,并有助于临床症状的缓解。一般认为,干燥综合征既然属于中医的燥证、燥痹范畴,临床常见口干、眼干、鼻干、皮肤干燥等阴虚津亏的证候,根据
糖尿病肾病是糖尿病患者常见的慢性并发症,临床上以糖尿病患者出现蛋白尿为主要特征,然而,伴有蛋白尿的糖尿病患者在诊断为糖尿病肾病之前必须排除非糖尿病肾病(No-diabetic renal disease,NDRD)的可能性。在糖尿病伴有蛋白尿进行肾穿病理活检的患者中NDRD的比例并不低,近年国内的研究发现,糖尿病合并NDRD的病理类型中,膜性肾病(Membranous nephropathy,MN)最为常见,占NDRD的34.5-36.18%(1-3)。对于原发性膜性肾病患者,目前西医的治疗药物主要为糖皮质激素和免疫抑制剂(4),由于激素和免疫抑制剂会造成糖尿病患者血糖难以控制,使糖尿病合并膜性肾病患者治疗方案的确定较单纯膜性肾病患者更为困难(5)。中医药在治疗糖尿病合并膜性肾病上具有独特的优势,其副作用小、费用低,值得我们不断总结经验,寻找中医药治疗糖尿病合并膜性肾病的证治规律。1.糖尿病合并膜性肾病的诊断与鉴别诊断由于近年来的研究发现糖尿病伴有蛋白尿的患者膜性肾病的发生率并不低,因而临床医生应该提高对本病的认识。对于糖尿病伴有蛋白尿的患者具有以下临床特征者我们需要怀疑糖尿病合并膜性肾病的可能性(6):(1)肾病综合征、或蛋白尿突然增多;(2)老年糖尿病患者;(3)糖尿病病程小于5年;(4)无糖尿病视网膜病变。膜性肾病是一个病理诊断,临床上怀疑膜性肾病时需要肾穿病理活检才能明确诊断。但肾穿是一种有创性检查,患者及其家属对此项检查普遍存在较多顾虑,同时,糖尿病出现蛋白尿,临床特征符合糖尿病肾病者,一般临床医生对肾穿病理活检都不够积极,因而糖尿病合并膜性肾病在临床上可能常常漏诊。原发性膜性肾病是一种器官特异性自身免疫性疾病,患者循环中出现与肾小球足细胞表面自身抗原成分结合的自身抗体是导致原发性膜性肾病的关键机制。目前确认与原发性膜性肾病相关的足细胞表面抗原有两种,M型磷脂酶A2受体1(PLA2R)和1型血小板反应蛋白7A域(THSD7A),检测血清中PLA2R或THSD7A抗体有助于原发性膜性肾病的诊断。但THSD7A抗体在原发性膜性肾病患者中的阳性率低,目前较少应用于临床协助原发性膜性肾病的诊断,PLA2R抗体在原发性膜性肾病中的阳性率在50-80%之间,目前已广泛应用于原发性膜性肾病的辅助诊断。PLA2R抗体仅在原发性膜性肾病患者中出现,研究表明血清中PLA2R抗体阳性对原发性膜性肾病的诊断特异性接近100%(7),因此有学者认为,对于血清PLA2R抗体阳性的患者,可以免于进行肾穿病理活检即可诊断原发性膜性肾病(7)。对于糖尿病合并蛋白尿的患者常规的进行血清PLA2R抗体的检测不仅有助于糖尿病合并膜性肾病的识别,同时由于糖尿病患者行肾穿活检出现肾出血等相关并发症的风险较非糖尿病患者高,对于临床高度怀疑膜性肾病的患者,如果血清PLA2R抗体阳性者,可以考虑不做肾穿而按照糖尿病合并膜性肾病进行诊断和治疗。当然,我们必须提高PLA2R抗体的检测试剂和检测方法的本身的敏感性和特异性,避免假阴性和假阳性的出现。对于PLA2R抗体阴性,临床怀疑糖尿病合并膜性肾病,仍然需要进行肾穿病理活检才能诊断。2.糖尿病合并膜性肾病的中西医结合治疗膜性肾病有20-30%可以获得自然缓解,但如果患者持续大量蛋白尿,进展到肾功能衰竭的风险又很高。在KDIGO临床指南中原发性膜性肾病只有在大量蛋白尿(>4g/24小时)持续6个月且血肌酐逐渐升高大于基础值30%时才建议开始使用激素和免疫抑制剂治疗(4),但是,由于没有可靠的临床和实验室特征可以预测患者是否可能获得自然缓解,由于担心持续大量蛋白尿造成的肾功能损伤,目前临床上对于膜性肾病治疗方案的选择普遍的情况是依据医生的判断和患者对治疗的偏好来确定,即使在西方国家也并未严格遵循指南(9),一些医生趋向于较早的使用激素和免疫抑制剂治疗。然而,对于糖尿病合并原发性膜性肾病的患者,由于激素和免疫抑制剂,特别是糖皮质激素的应用会造成糖尿病患者血糖控制的恶化,同时患者的膜性肾病可能还与糖尿病性肾脏损害共存,通过激素和免疫抑制剂治疗获得缓解的可能性较低(8),因而临床上采用激素和免疫抑制剂治疗要更为慎重。应用中医药治疗糖尿病肾病合并膜性肾病具有独特的优势,不仅可以安全的缓解患者水肿等临床症状,改善患者生活质量,同时还可能减少蛋白尿、防止患者肾功能不全的发生,促进肾病的缓解,改善患者血糖的控制,值得我们不断总结经验,形成可以推广应用的糖尿病合并膜性肾病中西医结合治疗规范。根据糖尿病合并膜性肾病患者的临床表现,本病可归属于中医“消渴”、“水肿”、“尿浊”等范畴。患者以水肿、尿泡沫增多为主要临床表现,中医病机上先天禀赋不足,肾气亏虚是本病的发病的基础,水肿的形成以肺、脾、肾三脏关系最为密切,临床患者多为本虚标实之证,本虚以气阴两虚最为多见,脾肾阳虚或阴虚水停也可见到。标实以水湿、湿热、瘀血为主,其中瘀血阻络贯穿于本病的始终。另外,风邪束表、肺气不宣而致水肿加重的情况临床也常常可见。常用于治疗糖尿病合并膜性肾病的方剂有参芪地黄汤、玉屏风散、当归补血汤、水陆二仙丹、猪苓汤、五苓散、实脾饮、真武汤等。临床上气阴两虚、瘀血内阻、水湿内停证型的患者最为多见,这一证型患者一般血糖控制良好、轻中度的水肿、肾功能正常,我们临床应用的基本处方为:生黄芪30、党参15、生地黄10、玄参10、生芡实30、金樱子30、水蛭6、当归10、川芎10、益母草30、大腹皮20,生甘草6。若患者疲乏明显、易感冒,表现为肺脾气虚、瘀血内阻、水湿内停证型,则可以玉屏风散为基础组方,我们常用的基本方为:生黄芪30、生白术15、防风10、金银花15、川芎10、水蛭6、当归10、益母草30、生甘草6。如果患者有大便粘滞或干结、腹胀痞满、舌苔黄腻等湿热内阻之证,则可在处方中加入土茯苓、土大黄、白花蛇舌草等。若患者表现为浮肿明显、口渴欲饮、心烦眠差、小便不利、舌红少苔,为阴虚水停之证,则可用猪苓汤加味治疗。若患者尿少水肿明显、畏寒怕冷、面白虚浮,舌淡胖大,为阳虚水泛之证,此型患者多见于已经出现肾功能不全者,可用实脾饮或真武汤加减治疗。对于糖尿病合并膜性肾病患者如果持续大量蛋白尿6个月以上,且肾功能有下降趋势者,也并非绝对禁忌使用激素和免疫抑制剂,但必须密切观察,评估疗效与药物副作用。使用激素治疗的患者,为了较好的控制血糖,血糖控制方案都应改为胰岛素治疗,根据血糖监测情况,个体化的调整胰岛素用法和用量。另外,我们在临床上采用单纯的雷公藤多甙治疗糖尿病合并膜性肾病,初步的观察结果提示其可以使患者获得完全缓解或部分缓解,由于雷公藤多甙对糖代谢无明显影响,因而,应用雷公藤多甙治疗糖尿病合并膜性肾病可能具有独特的优势,值得今后进行规范的临床研究。3.结语糖尿病患者出现蛋白尿临床上应该考虑糖尿病合并膜性肾病的可能,虽然目前糖尿病合并膜性肾病的最终诊断需要肾穿病理活检,但随着PLA2R等原发性膜性肾病特异性血清抗体检测的普遍开展及其检测技术的成熟,可能通过血清学检测就能对糖尿病合并膜性肾病进行最终诊断而免于有创性的肾穿病理活检。由于糖尿病合并膜性肾病的肾脏预后个体差异很大,部分患者可以自然缓解,而许多持续大量蛋白尿的患者最终会进展到肾功能衰竭,同时目前又缺乏可靠的对糖尿病合并膜性肾病患者肾脏预后进行判断的方法,因而,临床医生对其治疗方案的选择上大多是基于个人经验,没有公认的治疗规范可依。我们认为,对于糖尿病合并膜性肾病的患者,由于激素或免疫抑制剂会造成糖尿病血糖控制的恶化,且此类病人对激素和免疫抑制剂的响应性较低,因而糖尿病合并膜性肾病患者应该首先选择中医药的治疗,选择激素和免疫抑制剂治疗应该谨慎。当然,目前关于中医药治疗糖尿病合并膜性肾病的有效性和安全性问题还缺乏高质量的随机对照临床研究,这项工作还需要国内肾脏病学界通力合作,不断努力,以期形成具有中国特色的糖尿病合并膜性肾病的治疗规范。1.Fan JZ,Wang R.Non-diabetic renal diseases in patients with type 2 diabetes:A single center study.Intern Med J.2018;48(4):451-4562.徐静,胡晓帆,黄威,沈平雁,张文,任红,李晓,王伟铭,陈楠,潘晓霞.糖尿病肾病与伴糖尿病的非糖尿病肾脏疾病患者临床病理特征分析.中华内科杂志,2017;56(12):924-929.3.Dong Z,Wang Y,Qiu Q,Zhang X,Zhang L,Wu J,Wei R,Zhu H,Cai G,Sun X,Chen X.Clinical predictors differentiating non-diabetic renal diseases from diabetic nephropathy in a large population of type 2 diabetes patients.Diabetes Res Clin Pract.2016;121:112-118.doi:10.1016/j.diabres.2016.09.005.4.Beck L,Bomback AS,Choi MJ,Holzman LB,Langford C,Mariani LH,Somers MJ,Trachtman H,Waldman M.KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis.Am J Kidney Dis.2013;62(3):403-4415.Bhadauria D,Chellappan A,Kaul A,Etta P,Badri V,Kumar Sharma R,Prasad N,Gupta A,Jain M.Idiopathic membranous nephropathy in patients with diabetes mellitus:a diagnostic and therapeutic quandary.Clin Kidney J.2018;11(1):46-50。6.谢怀娅,文煜冰,刘炳岩,叶葳,叶文玲,蔡建芳,李航,李雪梅,李学旺.2型糖尿病合并特发性膜性肾病与糖尿病肾病的临床表现及预后比较.中华肾脏病杂志,2017;33(3):169-173.7.De Vriese AS,Glassock RJ,Nath KA,Sethi S,Fervenza FC.A Proposal for a Serology-Based Approach to Membranous Nephropathy.J Am Soc Nephrol.2017;28(2):421–430,2017.doi:10.1681/ASN.20160707768.Bhadauria D,Chellappan A,Kaul A,Etta P,Badri V,Kumar Sharma R,Prasad N,Gupta A,Jain M.Idiopathic membranous nephropathy in patients with diabetes mellitus:a diagnostic and therapeutic quandary!Clin Kidney J.2018;11(1):46-50.doi:10.1093/ckj/sfx055.9 Alfaadhel T,Cattran D.Management of Membranous Nephropathy in Western Countries.Kidney Dis(Basel).2015;1(2):126-37.doi:10.1159/000437287.
“咽痒咳嗽”是目前临床常见的一种咳嗽类型,突出特点为:咳嗽因咽痒而发,先痒后咳,咳后痒减。遇异味、油烟、灰尘、冷空气、讲话、进食等都可能诱发。主要为干咳、或有少量粘痰。近年来,该病有逐渐增加的趋势,几乎每天都可能在门诊遇到这样的病人。遇到连续、严重的雾霾天气,接踵而来的“咽痒咳嗽”病人,真有点要开专场的感觉。几年前,我在“好大夫”个人网站上发表了一篇试笔之作《咽痒咳嗽的中医诊治》,平心而论,这是我目前发表的所有文章中,文字水平较差的一篇。没想到阅读量却雄踞所有文章之首,至今已达2万6千多,真有点“无心插柳柳成荫”的感觉。这也揭示出医学科普文章“切中临床问题和患者需求”是关键,精美的结构和华丽的辞藻不过是浮云而已。从临床上看,一般的“咽痒咳嗽”最常见于感冒后,或者说感冒常常是“咽痒咳嗽”的诱发因素。只是原本病程2~4周的普通感冒后咳嗽,一旦爱上咽痒,就会让许多曾经名满江湖的药物遭遇滑铁卢,导致疾病迁延难愈,患者苦不堪言,医者尴尬不已。几年前,曾经有一个高三的学生,妈妈是内科医生出身(我的同事),儿子在一次感冒后出现“咽痒咳嗽”,影响学习与睡眠,妈妈按常规开了几种常用药物,一周后病情未见缓解,又换了些药物,儿子却拒绝服药。他说:我是咽痒才咳嗽,如果咽喉不痒,就不会咳嗽,可您开的这些药物,没有一个是针对咽痒的,都不对我的症,我不吃!妈妈没办法,找到我说:儿子拒绝服她开的药,希望祖国医学出面相助。因为这个孩子以前生病服过我开的中药,这次就没有拒绝。按中医理论从风咳论治的处方,服药3剂咽痒咳嗽就明显减轻,5剂后完全缓解。我的这位同事大赞:祖国医学关键时刻真管用!“咽痒咳嗽”表面看起来都一样,其实相同的只是难忍的咽痒,咳嗽背后的原因则大不一样。现代医学认为,除了常见的感冒后咳嗽之外,其它许多急慢性咳嗽的病因——那些赫赫有名的疾病如上气道咳嗽综合征(UACS)、咳嗽变异型哮喘(CVA)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、胃食道反流性咳嗽(GERC)、变应性咳嗽(AC)等,有时也会表现出“咽痒咳嗽”的样子,但治疗效果则千差万别。所以,“咽痒咳嗽”的减轻与缓解不代表背后疾病的治愈,原发病的明确与治疗才是长治久安的希望所在。中医认为,“咽痒咳嗽”的病因也有外感风邪、火热上炎、阴虚肺燥之不同。“咽痒咳嗽”病因复杂,它既可能是上述疾病的临床表现之一,也可能是一个独立的疾病,有时还与其他呼吸道疾病相伴出现。我曾经看过一个64岁的男性病人,因反复咽痛痒、咳嗽2年来北京就诊。经历多家医院,一月内做了两次胸部CT:右中叶及左舌段小片状阴影,叶间胸膜增厚。用过包括抗生素在内的多种药物治疗,症状及肺部影像无明显变化。内科建议:若反复同一部位病变,可考虑支气管镜检查,除外支气管内小病灶。患者万般无奈,寻求中医治疗。没想到服药7剂,咽痛痒、咳嗽症状完全缓解。随访得知,患者2年未发咽痒、咳嗽,健康状况良好,年度体检未见异常。“咽痒咳嗽”常常因为没有相应的化验、检查结果的异常,曾经令许多临床医生左右为难,只能疑诊为上述疾病或干脆以“咳嗽”名之,加之许多传统药物遇到它效果都不理想,更是让医生颇感无奈。2011年欧洲慢性咳嗽指南制定委员会主席艾琳·H·莫瑞斯(Alyn H Morice)教授提出“咳嗽高敏综合征”的概念,认为它是一类具有咳嗽高敏感性特征的不同临床情况的总称[1]。但由于现代医学对“咳嗽高敏综合征”的认识尚不统一,诊断标准也未明确和规范。所以,该病还在探讨与研究之中。如果遭遇“咽痒咳嗽”,走过数家医院、做了无数检查、还没有明确诊断、或有了个诊断,治疗效果却不理想,也不必紧张与恐惧。“咽痒咳嗽”临床特征明显,虽然病因复杂多样,但临床治疗,第一步控制或缓解咽痒咳嗽的症状并不难(如果是感冒后咳嗽则有可能直接治愈);第二步探寻或明确幕后疾病与原因是长期控制或治愈的有力保障。现代医学有一些可供选择的药物(请咨询呼吸科专业医师),特别是传统中医的风病理论在该病的辨证论治方面具有明显的优势,多靶点的复方治疗临床疗效突出,既可与现代医学形成良好的互补关系,也常常独当一面,这算是罹患疾病的人们不幸中的万幸吧。西方有句谚语:“爱情和咳嗽都是无法隐藏的”,既然它无心隐藏、急于表现,我们也不必客气,及早就医、及时治疗,效果更好、痛苦更少。附个人经验方:基本方:蝉蜕6g、白僵蚕10g、金银花15g、连翘15g、浙贝母10g、杏仁10g、瓜蒌皮15g、桔梗6g、生甘草6g。加减法:口干明显者加玄参15g、天花粉15g;睡前及夜间咳嗽者加知母15g、地骨皮10g;胸闷者加炒枳壳10g、郁金10g;喉间有哮鸣音者加地龙10g。煎服法:上药用水浸泡1小时,第一煎煮开20分钟,将药汁倒出,再加水第二煎煮开30分钟,将两煎的药汁混合后分2~3次、饭后1小时服用。注意事项:①多饮水(每日1500ml以上);②避免进食辛辣、油炸等刺激咽喉的食物;③进食避免过饱;④戒烟或避免被动吸烟;⑤避免过度使用咽喉的行为(如大声说话、唱歌等)。以上仅供参考,请在专业医生指导下应用。参考文献[1]Morice AH,etc.Cough hypersensitivity syndrome:a distinct clinical entity.Lung.189(1):73-79,2011.
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