消化内科

之前我们介绍过春天饮食不当容易引发消化系统疾病，如胃炎、肠炎、胃肠感冒等。但是有些人经常感觉肚子空空的，吃了东西就好像有一股“丹田之气”在里面运转，随后会发生排气行为，也就是俗称的放屁。当肚子里的气体排出后，很可能产生强烈便意，如厕后发现便量不是很大，经常还是稀状便。几乎每次进餐后都会重复这种行为，平时并没有腹胀、腹痛、便急的情况，难道这是禁止吃饭的暗示？首都医科大学附属北京友谊医院消化内科李婕琳面对不正常的排气、排便情况，我们应该先进行肠道以及消化系统全方面的检查，当排除肠胃病变以及肠息肉、肠癌后，此类经常拉肚子的原因可能是肠易激综合征。肠易激综合征是什么病？从字面意思来看，肠易激综合征就是指患者的肠道系统容易受到刺激，任何食物通过胃部消化进入肠道后，都会导致肠道的运转出现过于激烈或者迟缓的情况。在临床上，肠易激综合征属于功能性障碍，青年（20岁起）至中年（50岁）排便习惯不规律者，很可能存在这方面的问题。症状表现：肠易激综合征的表现多为进食后腹胀、排气多、便急、拉肚子、便秘，或者便秘与腹泻交替出现。病因：目前研究表示，肠易激综合征是由多因素相互作用导致的，未有明确证明是哪种单独因素引发。可能引发肠易激的情况有这几种：1、肠动力异常：如胃肠道蠕动弱或过强，肠道对容物以及胃肠分泌的某些激素产生过强反映等。2、神经系统异常：肠神经系统与中枢神经系统的调节机制有问题。3、肠道的敏感性过高：简单来说就是肠道容纳容物的承受度，以及结肠、直肠疼痛阈值比普通人低，导致肠道敏感度过高，当食物消化后的残渣进入肠道，就会引起肠蠕动，具体表现为排气、拉肚子。4、肠道病变后遗症：急性、慢性胃肠道炎症治疗后可能会导致患者出现肠易激综合征，原因可能是感染程度比较严重，或者抗生素药物使用时间过长。5、肠道内微生态菌群失调：肠道内乳酸菌、双歧杆菌等菌群数量的增多或减少，都有可能引发肠易激。6、心理因素：不少人在紧张时刻比如考试、比赛、面试等情况下，均会出现便急情况。焦虑、悲痛、抑郁以及不正当性行为也会引发肠易激。肠易激综合征别吃这5种食物介绍过肠易激综合征的相关内容后，我们再谈谈患者的饮食问题。实际上，肠易激患者并非什么都不能吃、吃什么都会闹肚子，而且，食物不是病因，只能算是诱因，属于肠道对食物不耐受的表现。经过研究发现，肠易激患者如果想减少或避免进食后拉肚子，这5种食物最好别吃。1、含有果糖类的食物：大部分偏甜的水果，如西瓜、苹果、梨、桃子等；甜味饮料尤其果汁、蜂蜜也不要喝。2、属于乳糖类的饮品和食物：动物的奶（牛奶、羊奶为主），奶酪、干酪、奶油等。3、根茎菜类：植物的根茎部位含有果糖与多糖的聚合物，果聚糖。这种糖类不耐受的程度很高，所以此类食物最好别吃，比如大蒜、洋葱、韭菜、小/大麦、芦笋等。4、大部分豆类食物：很多豆类食物中含有低聚半乳糖，此类糖分也容易诱发肠易激综合征的，所以扁豆、肾豆、鹰嘴豆等，患者不要吃。5、无糖却含有甜味剂的食物：为了方便糖尿病、高血糖患者饮食，很多食品不再添加糖分，但是仍然有甜甜的味道，这是甜味剂的作用，而多元醇甜味剂被广泛应用。多元醇属于肠易激诱发因素，所以患者选择无糖食物也要谨慎。医生提示：排气多、经常闹肚子是消化系统异常的症状表现，患者应该到医院做内镜检查，具体包括胃镜和肠镜，在排除肠癌或者其他脏器的肿瘤病变以及慢性、急性炎症后，可能确诊为肠易激综合征。此病虽然危害程度不如肿瘤，但是也会给患者的生活造成诸多不便，而且肠易激容易复发。所以希望患者能积极配合医生治疗，从饮食生活和精神心理等多方面入手，进行持续治疗与调理，才能把症状消除。

对于肿瘤疾病，我们一直强调早发现早治疗，而关键点在于及时发现潜在的症状异常，针对性地做检查才能发现病变区域。但是，早期肿瘤很可能没有 ，比如食道癌早期的异型增生，可能不会发生灼烧、胸痛的表现，那应该如何发现呢？今年4月，我院诊治了一名早期食管癌患者，她就是早期无症状表现的典型例子，那么患者又是如何发现病变的呢？首都医科大学附属北京友谊医院消化内科李婕琳案例分享：患者孙某70岁，女性，多年来一直患有慢性胃炎，每年都有固定体检的习惯。2020年4月，她到医院检查胃镜，结果发现了异常。病史：慢性胃炎多年，持续进行规律治疗。查体：体温365正常，脉搏83次/分钟，呼吸16次/分钟，血压128/80mmHg。腹部平坦，呼吸运动正常，无脐疝、腹壁静脉曲张，无皮疹、色素沉着，未见胃肠型及蠕动波。腹壁柔软，无压痛、反跳痛、肌肉紧张，未触及包块，肝脾未触及。胆囊区无压痛，Murphy氏征阴性。肾脏未触及，肾区及输尿管点无压痛，振水音阴性。肝浊音界正常，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及血管杂音。症状检查：胃镜检查，发现距食管16-20厘米处，可见食管后壁黏膜稍水肿，表面覆少许白苔。NBI：黏膜呈茶色、碘染色：16-20厘米，5-8点处黏膜不着色。病理诊断：食管鳞状上皮增生，局部增生呈不典型性。由于患者平时无吞咽困难、无胸骨后疼痛，也没有消瘦乏力等异常表现，所以进行深度检查。放大食管黏膜感染处，未见明显IPCL，未见明显其他增粗迂曲血管。进行食管上段组织活检，结果为鳞状上皮高级别异型增生，遂诊断结果为食管癌早期。治疗方案以胃镜检查与病理检测结果显示，患者属于异型增生期，也就是我们常说的癌变早期。病变区域还浸润、扩散，处于慢性病程发展状态，患者无明显的症状体现。此时在胃镜下及时将病变区域切除，并让患者留院进行相关药物治疗，同时观察术后病情状况。目前患者情况较好，无不良反应。如何在黄金时期发现早起食管癌治疗食管癌以及其他肿瘤疾病，早期诊治是公认的黄金时期，上述案例中的患者孙女士很幸运地发现了病变，同时采取了正规的治疗。我们要讨论的问题是，没有症状的情况下怎么发现早期癌变。食管癌的早期症状：吞咽困难、胸骨后疼痛、食管哽咽、进食中产生刺痛或牵拉感等。如出现此类情况，要及时到医院做检查。早期食管癌无症状如何发现：如果像案例中患者一样没有明显的症状表现，此时很容易延误病情。但我们从具体情况中可以发现两个关键点，一是患者多年来都有慢性胃炎病况，二是患者有定期体检的好习惯。基于这两个因素我们可以得出一个结论，患有慢性病程的群体属于肿瘤疾病高危人群，定期检查有利于病情的控制记忆肿瘤的筛查。因此，患有慢性消化系统疾病，包括食管炎、胃肠炎症者，需要定期进行复查；而健康人群出现消化系统异常，也要及时检查判断是急性或慢性病症，还是有癌变倾向。诊断早期食管癌的重点项目从上述案例中我们可以明显发现，患者从早期食管癌的确诊到治疗，胃镜检查起到至关重要的作用。无论是明显的病症体现又或没有症状反映，消化系统脏器都在身体内部，单纯依靠查体、验血、以及肿瘤细胞检测，无法准确判断病情状况；而且，早期异型增生以及肿瘤的属性判断需要做病理检测，如果不能进入脏器内部是无法采集病理样本的。而且，对于早期异型增生和较小的瘤体、息肉，胃镜下切除更为方便、快捷，属于微创手术，对患者造成的创伤小，对病变的刺激程度相对较低，有利于患者的病情恢复。因此，希望大家重视胃镜检查，存在慢性病程者，应定期做体检；健康群体也可以在体检项目中增加胃镜检查，如果经常出现消化系统不适，更需要尽早做胃镜。

近些年来，随着大家健康意识的普遍提高，越来越多的朋友会主动进行肠镜检查。肠镜检查结束后，拿到报告单，很多时候都会看到结肠息肉的诊断。有些人可能会因此而紧张万分：“我又没有不舒服，怎么会有息肉呢，这个息肉，是癌吗？要不要开刀？”；也有些人可能会不屑一顾：“不就是个息肉吗，又不是癌，我也没有不舒服，不用理就好了”。 其实，两种态度均不可取。对于结肠息肉，既不应该过度紧张，也不应该置之不理，战略上轻视，战术上重视，这才是对待各种疾病的正确态度，下面我们就来说说为什么。 1. 肠息肉是什么？是癌吗？ 肠息肉不是癌。广义上说，肠息肉是指突出于肠腔表面的隆起，因此各种隆起都可称为肠息肉，狭义上说，只有粘膜浅层来源的病变才可称之为肠息肉。另外，绝大多数息肉都是良性的，只有一小部分息肉，我们称之为“恶性息肉”，其实是披着“息肉”外衣的癌。肠息肉常见的类型有三种：腺瘤性，增生性和炎性。 2. 既然不是癌，肠息肉，要不要治？ 虽然不是癌，但腺瘤性息肉是不折不扣的癌前病变，如果不进行处理，基本都会在一定时间之后发生癌变，成为结肠癌。90%以上的结肠癌由腺瘤-腺癌这一序列发展而来。因此，腺瘤性息肉，必须处理。增生性息肉，除一些特殊类型外，癌变概率较低，是否处理需要看具体类型；炎性息肉，一般不会癌变，明确病理后，可以不处理。 3. 肠息肉怎么治？切除的话，要不要开刀？ 说起切除，一般人的印象就是外科切除，开膛破肚。现在的微创外科，大多已经微创化，腹腔镜下手术，并不需要开大刀。而肠息肉切除，大部分情况下，连腹腔镜都不需要出马。传统上问诊开药的内科医生，操起肠镜来，也成了大半个外科医生，在肠镜下，我们完全可以切除肠息肉，对于大部分的肠息肉，肠镜下即可完整切除，达到与腹腔镜手术或开大刀相同的效果，而不会造成手术的创伤。因此，称之为“超级微创手术”。 4. 钳除手术？EMR手术？ESD手术？这些手术有什么区别？ 如果仔细研究一下内镜报告和医生的建议，就会知道这几种方法是目前针对肠息肉切除的主流方法。怎么选择？简单来说，根据息肉大小。5mm以内的息肉，钳除即可，5mm-20mm的息肉，原则上可以考虑EMR，但10-20mm这一范围的病变，还要结合病变的具体表现，有的时候，需要用到肠镜微创手术中的超级大杀器——ESD。ESD理论上可以切除任何大小的病变，8-10cm，也不是不可以，但是，有一个前提——不能太深！如果病变长得太深，为了切除病变，就只能造成肠道穿孔，这时候，必须外科医生来接手了！ 5. 不想手术，吃药行不行？做了手术，会不会再长？要不要吃药？ 结肠息肉，尤其是腺瘤性息肉，虽然不是癌，但是是肿瘤性病变，可以称之为会恶变的良性肿瘤，目前无论是西医还是中医，没有有效药物。也许将来会有，但是，目前没有。做完手术，切干净了，还会再长吗？一般来说，大多数息肉切掉后，不会在原位置复发，然而，肠道当中其它位置，仍然有可能再次长出息肉，因此，需要定期复查。那么，有没有药物可以预防呢？很遗憾，目前也没有，定期复查肠镜，及时切除病变，是唯一的方法。 6. 切了息肉，会不会就没完没了了？以后老得切？ 切除息肉本身不会造成息肉频繁复发，现在结肠息肉发病率的增加与很多因素有关，包括生活水平提高带来的西方化饮食，缺乏运动等等，另外，肠镜普查意识的增强也是原因之一。一些人可能存在一些遗传性改变或易感体质，造成肠道这一“土壤”不佳，总是“杂草”丛生，那么，谨慎对待，勤于“除草”，是最理想的方法。 7. 肚子不舒服，切完息肉就会好吗？ 很遗憾，答案是不一定。不一定？那我为什么还要切？切除肠息肉，是为了将肠癌扼杀于摇篮之中，然而，绝大多数的息肉，不会引起任何症状，大便不好，肚子不舒服，这些大多不是肠息肉本身引起的。当然，有些息肉，会引起腹泻，便血，肿瘤标志物升高。切除以后，症状大多会缓解。 总之，肠息肉不是大病，不管的话也会变成大病。发现肠息肉的朋友都是幸运的，因为我们没有给它们长大的机会。正确对待肠息肉，是预防结肠癌最重要的手段。