胸外科

最近有一个年轻的女患者，肺部12mm磨玻璃结节，门诊就诊想请我手术，给出的最主要理由是：听类似患病经历的朋友讲，肖医生可以做“单孔手术”，美容缝合，瘢痕小。得到患者的信任当然非常开心，但着实有一些小惭愧，是不是单孔手术就一定优于其他手术方式呢？趁着五一假期，想和大家聊聊我对“微创”手术切口的几点看法。如果换一个专业点的题目，应该叫做：胸外科微创手术入路选择和切口设计。总体来讲，伴随微创观念的逐渐普及，可以毫不夸张的讲，目前国内老百姓对微创手术的认可程度居世界领先地位。我2017年在全美排名第1的MayoClinic访学，单就肺癌根治手术而言，其胸外科6位主诊医师中，只有1位常规做3孔或4孔的微创胸腔镜手术（图1），剩下的5位均还在做MuscleSparing（保护背阔肌）开胸手术。诚然，这种国内外的巨大差异和疾病谱以及患者依从性明显相关。因为患者基数庞大，以及国内医生更加注重修炼手术技术等原因，无论是早期做3-4孔经典胸腔镜手术，还是后来的单操作孔（2孔），抑或最终演进成的单孔胸腔镜手术，中国外科医生的手术技术都走在世界前列。图1.美国梅奥医学中心3孔胸腔镜手术切口示意图（选自Dr.ShandaBlackmon）所谓“单孔”手术，指在传统3孔（国内一般分别是腋前线第4肋间3cm操作孔、腋中线第7肋间1cm观察孔、腋后线第8肋间1cm辅助孔）胸腔镜手术基础上，摒弃观察孔和辅助孔，仅保留第5肋间腋前线长3cm操作孔，同时进出镜头和手术器械，完成各项操作（图2）。图2.单孔胸腔镜手术（uVATS）治疗早期肺癌示意图一般认为具备传统胸腔镜手术基础的胸外科医生，在度过30-40例学习曲线后，就能很好的掌握单孔胸腔镜手术技巧。年轻的外科医生对新技术、新方法更加敏感和执着，我从2021年初开始逐步转换为单孔胸腔镜手术，经过150多例的实践，没有1例发生术中严重并发症，总体效果满意，积累了一定的经验。我认为，相较于传统3孔、2孔胸腔镜手术，单孔胸腔镜手术具备以下优势：首先，切口少就是硬道理。显而易见的，单孔手术创伤和瘢痕更小，更加美观。我们团队还借鉴了先进的伤口缝合理念，打前锯肌隧道留置引流，应用倒刺线做皮内缝合，伤口愈合后仅残留一条线痕（图3），3月后几乎消失不见。最大限度满足患者，尤其是年轻女性患者群体对于伤口美观程度的需求。图3.我们团队完成的单孔胸腔镜手术切口情况（A：单孔左肺上叶切除手术后即刻；B：单孔右肺下叶S6切除术后2周）再者，因为单孔手术切口少，而且术中胸腔镜镜头放置在切口的上缘，减轻了对肋间神经的卡压，观察到患者术后疼痛情况明显减轻。如果能最大限度减轻手术以及术后引流管造成的疼痛，还有利于减少术后镇痛药用量，减轻头晕、恶心、呕吐等副反应，改善患者食欲和运动情况，真正促进患者快速康复。尽管具备多项优势，作为医者，我们还是应当严守安全的底线。安全最重要，疗效很重要，最后才是切口数量和美观。尽管有研究表明单孔胸腔镜手术在肿瘤治疗效果，尤其是淋巴结清扫程度上不输于传统胸腔镜手术，但对于经验欠缺的术者，还是应当妥善筛选病例。尤其是在起步阶段，并不是所有的病例都适合单孔胸腔镜手术，如果术中探查发现严重的胸腔内粘连、门钉淋巴结甚至发生严重并发症，需要及时中转为传统术式甚至开放手术。如果技术水平积累充分，有经验的外科医生完全可以在单孔条件下完成复杂肺叶肺段切除、血管支气管重建等。对患者而言，选择有经验的主诊医生，充分相信您的主诊医生，可以结合自身病情，选择合适的治疗方式。只有医患密切合作，相互信任，才能获得最好的诊疗效果。

胸部DR和CT的区别，主要在于两者采用的显像方法及检查方式不同。胸部DR是直接数字化X线摄像系统，是将X线照射在成像板上，直接数字化形成X线像，且只是平面影像。后期可根据病情需要，进行调整和取材。而胸部CT是胸部断层扫描，与DR相比成像范围较广，且是断层成像，可呈现立体的全景图案。胸部检查中胸部DR主要用于疾病的筛查，对于疾病的细节没有CT显像细致、清晰，所以DR发现肺部有结节或病变时，通常需进一步进行CT筛查。胸部DR和CT都是常用的检查手段，两者结合可以尽早发现肺部病变。

微浸润腺癌在磨玻璃结节中占很大比例。术后会不会复发？手术效果如何？术后需要放化疗吗？肺微浸润腺癌术后会复发吗？ 临床上经常有病友问：冯大夫，磨玻璃结节手术切除后病理是微浸润腺癌，生存期有多长？会复发吗？要说明这个问题首先需要明白几个重要的定义。 不典型腺瘤样增生 不典型腺瘤样增生（AAH），通常病灶直径≤5mm，没有癌细胞，局部的肺泡上皮细胞轻中度的非典型增生（示意图中1）。 原位腺癌 原位腺癌（AIS），通常病灶直径≤30mm，有了癌细胞，癌细胞沿着肺泡内壁生长，没有突破基底膜（示意图中2）。 微浸润腺癌 微浸润腺癌（MIA），病灶直径≤30mm的腺癌，已有基底膜的突破，但浸润范围小于5mm（示意图中3）。 浸润性腺癌 浸润性腺癌（IA），是一种恶性上皮肿瘤，突破基底膜，浸润范围大于等于5mm（示意图中4）。 肺腺癌的演化过程 从分子生物学角度来讲，肺腺癌的演化过程可能是AAH→原位腺癌→微浸润性腺癌→浸润性腺癌这样一个连续性过程。每一个箭头代表一个过渡阶段，过渡阶段有的可能持续时间长一点，有的持续时间短一点。 微浸润腺癌生存期如何 临床上来说，手术完整切除下来的无论是AAH、原位癌、还是微浸润腺癌，生存率都很好。有多好？以前很多临床研究证实原位癌和微浸润腺癌术后5年无复发生存率是100%。 肺微浸润腺癌术后会复发吗？ 不会！！！ 2021年4月，著名的胸部肿瘤期刊JTO在线发表了日本国立癌中心的一项研究，主要分析微浸润腺癌术后更长时间的生存情况。 这项研究入组了1998-2010年于该中心进行根治性切除的肺癌患者。包括肺原位癌207例和肺微浸润腺癌317例。经过10年的随访证实，两者均未发现有复发的病例。 但是需要关注的是，微浸润腺癌患者可能会有新发的早期肺癌。随访中，原位癌组有5.6%的患者出现了新发的肺腺癌，微浸润组有7.7%的患者出现了新发的肺腺癌。新发的均考虑为原发，而非复发，也就是说新发的肺癌和原来手术切除的肺癌没有关系，二者是独立的。 总结 肺微浸润腺癌手术切除预后非常好，第一次手术后10年内没有复发和转移，也就是说原位癌和微浸润腺癌术后10年的无复发生存率100%。 因此如果确诊无论是AAH、原位癌或微浸润腺癌，手术切除后不需要放化疗，手术后会长期生存。 作者：冯宏响 来源：医点工作室