对于带状疱疹发病时间不超过6个月,同时年龄超过60岁的患者,在药物治疗效果不佳的情况下,需要考虑微创手术治疗,在考虑采用哪种手术方式时,有这些细节供患者和家属参考。注意:这些内容只是我在工作中总结的经验体会,可能只适合本人的临床工作,并不一定就完全适合其他的医生,请患者朋友们阅读以后仅仅作为参考,千万不要用这个内容去衡量其他医生或者要求其他医生,避免影响自己的求医过程。1.目前主流的手术方式:(1)针对受到带状疱疹病毒侵犯的神经根进行射频治疗:a.阻滞治疗用的是主要是局麻药,持续时间多是数天,主要用于发病1-2周,时间再长的,就考虑射频。射频分为2种,脉冲和热凝,两者的作用机理不一样,现在还没有全国统一的标准,各家医院根据自己的技术条件选择使用一种,两者的效果之间有没有差别,现在还没有足够数量的研究结果。b.手术是在局麻下进行,患者在手术过程中是清醒的,并需要和医生进行沟通,这样可以帮助医生更精确的确定手术部位是否准确。c.手术的风险:除了所有的有创操作都会有的局部出血、血肿以及潜在的感染以外,射频手术的风险主要是和部位有关,特别是胸背部的手术有出现气胸的风险,头面部的手术会有面部血肿的风险。d.住院时间为5-7个工作日,实际的时间主要是看术前检查完成的情况,所以患者和家属要多打出一些时间的富余量。e.费用为2-3万,北京医保可以报销到50-70%,外地医保的报销比率需要咨询当地医保部门。(2)针对受到带状疱疹病毒侵犯的神经根的对应硬膜外腔进行脊髓电刺激治疗:需要说明一点,带状疱疹发病1-3个月内,脊髓电刺激治疗的效果是要优于射频治疗的,但由于费用的问题,所以不能一概而论的推荐所有的患者都考虑脊髓电刺激治疗,而是根据患者的情况综合考虑,选择适合患者的治疗方式。a.用一根曲别针粗细的特殊电极,在不开刀的情况下穿刺进入硬膜外腔,体外的那一端连接刺激发生器,一般会在特定的皮肤区域产生类似针灸的感觉,如果覆盖住疼痛区域就固定电极,然后就持续的,或者间断的用刺激器来产生这种感觉,持续时间最多2周,期间是回家,不能洗澡。中间每隔3-4天换药(在家附近的医院或者来我院),刺激最多2周后来我院拔出电极,治疗结束。b.手术是在局麻下进行,患者在手术过程中是清醒的,并需要和医生进行沟通,这样可以帮助医生更精确的确定手术部位是否准确。c.手术的风险:除了所有的有创操作都会有的局部出血、血肿以及潜在的感染以外,电刺激手术的风险还有就是在手术中可能电刺激的范围良好的覆盖疼痛区域,术后由于活动或者其他情况,使得电刺激的范围不能再像术中那样良好的控制疼痛区域了。d.住院时间为5-7个工作日,实际的时间主要是看术前检查完成的情况。放置电极之后,患者需要先出院,在家继续进行刺激治疗,最多达2周,之后来门诊拔出电极。这中间,间隔3-4天来医院换药,可以在家附近换药,也可以来我科门诊换药。e.费用为4-6万,北京医保可以报销2万左右,外地医保的报销比率需要咨询当地医保部门。
本文转载于《中老年保健》2019年10月第28-29页,链接:https://mp.weixin.qq.com/s/Eu4bJ-p-gcw63PbBE9q2HA 只要您自己曾经罹患过急性带状疱疹,或者亲人、朋友得过急性带状疱疹,对那种“比牙痛还痛,痛起来真不想活了”的感觉应该是记忆犹新的。其实,还有一种疼痛,比急性带状疱疹带给患者的痛苦要更加剧烈和持久,那就是带状疱疹后神经痛。带状疱疹后神经痛作为典型的神经病理性疼痛疾病之一,一直以来就是疼痛科的常见病和多发病。在这篇文章中,我们总结一下患者及其家属对带状疱疹后神经痛在诊疗和预后方面最为关心的若干问题,基于最新的临床指南和专家共识等文献,给出相应的解答,希望能够帮助患者早日远离疼痛,乐享人生。1.带状疱疹和带状疱疹后神经痛之间是什么样的关系?带状疱疹是由水痘- 带状疱疹病毒引起的,这种病毒也会引起儿童好发的水痘。那么,如果患者在幼年时期感染过这种病毒而罹患水痘,或者感染过病毒但没有发病,成年以后潜伏在体内的病毒会导致患者出现带状疱疹。一个完整的带状疱疹发作的过程是这样的:人体感染水痘 - 带状疱疹病毒,病毒暂时潜伏在神经元,待人体因为劳累、情绪波动、感染、肿瘤、长期使用免疫抑制剂等导致免疫力低下时,潜伏的病毒再次被激活,继而迅速生长繁殖并侵犯感觉神经细胞 被侵犯的神经节发炎坏死从而产生神经痛,同时病毒会沿着周围神经纤维移动到皮肤,在皮肤上产生剧烈的炎性反应,表现为红斑水疱。一般来说,带状疱疹的水疱会逐步浑浊、结痂,继而脱落,露出正常的皮肤。如果皮疹已经消退,但仍遗留疼痛且时间超过一个月,就说明此时已经开始转变为带状疱疹后神经痛了。可以这样认为:带状疱疹和带状疱疹后神经痛是由同一种病毒在不同时空下引发的两种性质不同却又具有连贯性的疾病。2、有的患者之前没有出现过疱疹,为什么也诊断为带状疱疹后神经痛?需要说明的是,带状疱疹之所以会在皮肤上出现水疱,原因就是病毒会沿着周围神经纤维移动到皮肤表面,那要是没有移动到表面呢?就像水底的鱼吐了几个水泡,升到水面以后我们才能看到,要是没有升到水面,我们是不知道的。如果病毒最终没有移动到皮肤,那就会只表现为神经痛,但皮肤表面没有水疱,这就是无疱型带状疱疹 ( 也叫顿挫型带状疱疹 ),这样的带状疱疹迁延为带状疱疹后神经痛,诊断是较为困难的,主要是没带状疱疹典型的临床表现。3.带状疱疹后神经痛有没有传染性?有这种疑问的患者,是把带状疱疹的传染性自觉地想象到了带状疱疹后神经痛上。带状疱疹后神经痛是一种神经病理性疼痛,它本身是没有传染性的,而带状疱疹是有传染性的。该病毒传播主要是通过接触水疱里面的液体( 其中含有大量病毒颗粒 )。水疱结痂之后,不再有传染性 ( 带状疱疹患者在最后一个水疱结痂前都有传染性 )。目前认为,与水痘患者密切接触者被传染引起水痘的风险较大,而与带状疱疹患者接触者的风险相对较低,但如果机体免疫功能受损或儿童与带状疱疹患者密切接触,还是有可能罹患水痘。总之目前认为,接触水疱、和患者共用毛巾等贴身物品、与患者一起游泳,都有可能被传染带状疱疹,通过呼吸道传染的可能性则很小。4. 嘴角“上火”出的疱疹会不会导致带状疱疹后神经痛?老百姓常说的“上火”是指单纯疱疹病毒(多是I型 ),这和带状疱疹病毒是完全不同的两种病毒,所以是不会转变为带状疱疹后神经痛的。但如果带状疱疹病毒侵犯了三叉神经的第 2、3 分支,则会出现口角周围的带状疱疹,这种情况是可能迁延为带状疱疹后神经痛的。不过,这种情况和“上火”相比,前者的发生率要低于后者。5.带状疱疹后神经痛患者是不是皮肤上一定会遗留瘢痕?其实,带状疱疹后神经痛患者不一定会遗留瘢痕或者色素沉着,往往是患者在出现带状疱疹以后,把疱疹人为地弄破,或者外敷所谓的偏方等,造成异物残留在皮肤上,使皮肤的完整性受到破坏,这样本来有希望恢复原来状态的皮肤变成了遗留瘢痕或者色素沉着。还有的患者则是在对疱疹进行过度处理时发生感染,这样有很大的概率出现皮肤瘢痕以及瘢痕挛缩。6.带状疱疹后神经痛不治疗能不能自愈?对于这个问题,我们要明确一点:带状疱疹和带状疱疹后神经痛不一样。前者是可以彻底治好的,皮疹和神经痛都可以通过相应药物控制和治愈。只是就像感冒一样,在以后的某个日子,当患者身体免疫力下降到一定程度,还会引起带状疱疹的复发。而带状疱疹后神经痛不一样,主要是神经被病毒侵犯后出现的一种不正常的表现,会有自发性疼痛和触诱发疼痛等,这些神经病理性疼痛的表现是很难在不经过治疗的情况下获得痊愈的。7.带状疱疹后神经痛可以根治吗?回答这个问题之前,我们可以先想象这样一个场景:家里吃饭的瓷碗掉到地上,没有摔烂,但出现了一道裂缝,倒是不影响盛饭。现在我们找最好的瓷器工人,能不能把这道裂缝修复到摔之前的状态呢?同理,我们的神经在被带状疱疹病毒损害以后会进行修复,有的可以完全恢复,但进入带状疱疹后神经痛以后就很难彻底修复,从这个角度来说,对于带状疱疹后神经痛,切实可行的治疗目标是将疼痛控制到不影响日常生活的水平,而不是追求彻底的无痛。8. 治疗带状疱疹后神经痛的药物要吃多久?目前来看,抗癫痫药物是治疗带状疱疹后神经痛的主要选择,一般在药物剂量达到有效治疗剂量之后,至少要维持 4 周左右,然后再根据疼痛的变化情况酌情考虑增减药物。9. 对于药物治疗效果不好的带状疱疹后神经痛,有必要做介入治疗吗?药物治疗是基础措施,但不是唯一的方法,当药物治疗已经达到其最大作用,仍不能控制疼痛时,就必须考虑介入治疗,以便尽早地将疼痛控制到不影响日常生活的程度,这样才能更有效地降低外周敏化和中枢敏化等神经痛的重要过程的发生频率和强度。10. 疼痛科治疗带状疱疹后神经痛有什么特殊的办法吗?带状疱疹后神经痛是典型的神经病理性疼痛,属于慢性疼痛,而疼痛科就是治疗慢性疼痛的临床科室,其对于带状疱疹后神经痛的治疗是系统化和规范化的。有的读者朋友觉得这篇文章写的过于简略,遇到具体问题就没有进一步的描述。需要说明的是,医学是一个不断发展的学科,即使是专业的医生,也不敢保证就始终可以获得最新最准确的信息,所以不是医生的读者朋友,更不能强求通过几篇详细描述的文章就能完全掌握某种疾病的诊断体系,书面的内容只是参考,每个患者的情况都不一样,需要个性化的诊疗方案,所以读者朋友可以对疾病有个大致的了解,针对每个患者的细节还是需要和医生进行沟通的。
1.为什么说“在治疗上,现在重心需要从抗病毒转移到治疗神经痛”?回答:抗病毒治疗的疗程一般是在7-10天,具体时间要遵照医嘱或者说明书,并不是时间越长越好。时间不足或者时间过长的抗病毒治疗都会对人体产生不必要的影响。具体的情况还是需要根据患者的病情以及发生疱疹的部位来定。我国对于带状疱疹治疗的专家共识中建议使用的抗病毒药物有:阿昔洛韦,泛昔洛韦,伐昔洛韦,溴夫定等。2.对于甲钴胺和腺苷钴胺,使用上需要注意什么。回答:(1)这两种药物都是维生素B12,腺苷钴胺是第三代,甲钴胺是第四代,目前我国是两种药物都可以使用。(2)口服、肌肉注射都是可以选择的,从方便的角度来说,口服片剂是首选,两种药物都是一天3次,一次1片,饭后半小时服用。肌肉注射的方式,要遵照医生的医嘱。(3)使用一种就没有必要再使用另一种。两者使用之后在疗效上是否有区别,现在还没有公认的统一意见,国内的现状是两种药物都有在使用。(4)甲钴胺的口服用药,一般是每天3次,每次1片(500ug),可以在饭后半小时服用,连续服用时间最多不超过4周,到了4周以后需要暂停2周,2周之后可以继续使用,也是连续最多4周以后需要暂停2周。对于腺苷钴胺片剂,则需要咨询一下开药的医生,了解服药的时间长短。另外,如果是从事和水银相关工作的患者,就需要告知医生,谨慎考虑使用甲钴胺。3.神经妥乐平(这是商品名,化学名是“牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物”)有口服的片剂和注射针剂,这里说的主要是片剂,使用方法是一天2次,一次2片,饭后半小时服用。这个药物最早引入我国是治疗腰椎间盘突出症、颈椎病、肩周炎等引起的疼痛,后来逐步发现对于神经病理性疼痛有治疗的作用,遂将其应用于诸如急性带状疱疹伴随的神经痛或者带状疱疹后神经痛,以及糖尿病性周围神经痛。该药可以长期服用,不用监测药物的浓度。在有的国家,是把该药当做增强免疫力的用药并长期使用。但少数患者可能在服用的初期会出现腹泻等不适,几天之后患者可以耐受。4.加巴喷丁或者普瑞巴林,都是治疗神经痛的一线用药,特别是针对带状疱疹后神经痛或者糖尿病性周围神经痛。它们在分类上属于钙离子通道阻滞剂,作用是抑制神经的过度兴奋。使用的早期可能会引起头晕、恶心等,绝大部分患者在1周左右会逐步的耐受。使用过程中部分患者会出现肢体水肿,停药以后就会消失。这两种药物的作用是一样的,根据获得药物的方便性可以选择其中一种使用,但不建议长期同时使用两种药物。服用其中一种药物的时候,如果需要调整为另一种药物,可以直接停正在服用的药物,切换成另一种药物,一般来说,每天服用1800mg的加巴喷丁对应于每天服用300mg的普瑞巴林。需要注意的是,服用这两种药物的任何一种,都建议患者不要开车或者从事高空作业。如果当地医院可以抽血检测加巴喷丁或者普瑞巴林的血药浓度,那么是可以更为精确的指导用药的剂量,从而在最大化控制疼痛和最小化不良反应之间获得一个平衡。5.利多卡因凝胶贴膏是目前国内外治疗共识上都作为治疗带状疱疹神经痛的一线用药,一天使用一次,一次使用12小时,一次最多可以使用3贴。该药可以用剪刀裁剪成任意的形状。这个药物现在已经进入了北京市的医保目录,从原来的全自费变为了部分自费。利多卡因凝胶贴膏联合口服普瑞巴林是一种值得考虑的联合用药方式,适合于老年患者。6.神经阻滞或者射频治疗的相关内容: 对于带状疱疹引起的疼痛,目前的研究表明神经阻滞或者射频的治疗效果是比单纯的口服用药或者外用药物要好,但很多患者在情感上无法接受——一个听起来“简单”的带状疱疹,为什么还需要接受穿刺治疗?所以很多患者往往是先尝试单纯的药物治疗,发现效果不理想以后才开始考虑神经阻滞或者射频治疗。虽然这可能对于部分患者而言,延误了治疗时机,但患和家属往往能够接受这样的现实。神经阻滞是把局部麻醉剂为主的药物注射到可能引起疼痛的神经周围,产生一个短暂的镇痛效果,数小时到数天,对于程度较轻的疼痛可以在一次或数次治疗后,疼痛被控制到不影响日常生活的程度,这就是“临床治愈”。对于程度较重的患者,则需要更多次数的神经阻滞,但这样产生一个问题,神经阻滞虽然不切开皮肤,但是需要用针在皮肤上穿刺,1次、2次甚至5次,绝大多数患者可以接受,如果需要10次或者20次,就不是所有的患者都可以接受了。另外,有些部位的穿刺出现血肿、感染的风险很小,多次穿刺没有太大问题,有的部位则因为部位的特殊,应该尽量减少穿刺的数量。所以这个时候,射频治疗就应运而生。简单的说,它是利用电的物理效应,对于神经产生比局麻药更为持久的效果,一般是按照数月来计算,这样就大大减少穿刺的次数。 如果问神经阻滞有什么风险?对于不同的部位的神经进行神经阻滞,会伴有不同的风险。比如,眼部带状疱疹的患者可能需要做眶上神经阻滞,理论上穿刺针会进入到眼睛里损伤视力,但实际中这样的情况极少,至少笔者本人只在文献上看到过,在接触到的同道中还没有听说过。而且,眼科医生本来就需要会一种治疗——眼球后注射的。对于神经阻滞的风险,我建议患者和家属要注意两种极端的想法:一种是过于紧张,一种是过于松懈。前者是认为只要是神经阻滞,就会有风险,索性还不如不做,这样就是因噎废食,可能耽误了部分急切需要神经阻滞来控制疼痛的患者的病情。后者则是过于乐观,我一般会这样解释:行人在绿灯已经亮了的人行道上过马路,也同样要注意观察路况,因为会有闯红灯的汽车。这样的患者往往也有较高的期望值,在治疗效果达不到自己设定的高度之后,会对本来已经走上正规的治疗方案发生怀疑,最后可能会令人遗憾的结束了本来正确的治疗措施。对于神经阻滞和射频治疗,建议一定要在正规的医疗机构接受治疗。7.对于带状疱疹和带状疱疹后神经痛可否采用中医治疗。 很多患者都想知道中医治疗可否用于带状疱疹和带状疱疹后神经痛。对于这个问题,我给患者朋友找到这些资料。(1)对于带状疱疹: 2018年6月《中华皮肤科杂志》发布了《带状疱疹中国专家共识》,这是由“中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组”组织编写的。其中写到:六、中医治疗 中医学认为本病初起多为湿热困阻、湿毒火盛,后期多为火热伤阴、气滞血瘀或脾虚失运,余毒未清。初期以清热利湿解毒为先,后期以活血化瘀理气为主,兼顾扶正固本。1.肝胆湿热型:发病初期,皮疹鲜红,簇集水疱,疱壁紧张,掀红灼热刺痛,治宜清热利湿,解毒止痛。用龙胆泻肝汤加减。中成药可选用龙胆泻肝丸、加味逍遥丸、新癀片、清开灵注射液等。2.脾虚湿蕴型:皮疹淡红,疱壁松弛,糜烂渗出较多,疼痛,治宜健脾除湿,行气活血止痛。用除湿胃苓汤加减。中成药可选参苓白术散。3.气滞血瘀型:多见于老年人,可见皮疹色暗红或结血痂,或皮疹消退,但仍疼痛不止,治宜理气活血化瘀,通络止痛。用血府逐瘀汤加减。中成药可选用七厘散、云南白药、血府逐瘀胶囊、大黄蛰虫丸等。 针灸是中医治疗带状疱疹的特色疗法,可选用火针、电针、局部围刺,刺络放血拔罐、穴位注射或埋线和艾灸等方法治疗。(2)对于带状疱疹后神经痛: 2016年3月《中国疼痛医学杂志》发布了《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》,这是由“带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组”组织编写的。其中写到:3.其他治疗 针刺治疗、臭氧治疗等技术在临床上显示有一定的效果,国内有报道,5年随访臭氧介入治疗顽固性PHN疗效稳定,但还需要更多的研究数据。在PHN患者中很大部分伴有抑郁症或焦虑症,治疗方案中需要重视及联合心理治疗及行为调节。
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